LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH
DENGAN POST OP TUMOR MEDULA SPINALIS
DI RUANG ALI BIN ABU THALIB RSI
PURWODADI

DISUSUN OLEH :
TRIYAS ARUN CLANDIA
D3 KEPERAWATAN
2001041

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS SAINS DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS AN NUUR PURWODADI
2022/2023
I. KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Keperawatan Medikal Bedah adalah pelayanan profesional yang
berdasarkan pada ilmu keperawatan
medikal bedah dan teknik keperawatan medikal bedah berbentuk
pelayanan Bio-psiko-sosio-spiritual
yang komphrehensif ditujukan pada orang dewasa yang mengalami
berbagai perubahan fisiologis
dengan atau tanpa gangguan struktural pada berbagai system tubuh.
Dalam memberikan pelayanan kesehatan yang profesional seorang
perawat harus mampu bekerja
sama dengan pasien, keluarga serta tenaga kesehatan terkait sesuai
dengan wewenang dan tanggung
jawabnya. Perawat dalam melakukan asuhan keperawatan harus
berdasarkan pengetahuan teoritik
dari berbagai disiplin ilmu dalam semua aspek kegiatan pengkajian,
penentuan masalah keperawatan,
penyusunan rencana, pelaksanan tindakan keperawatan serta dalam
melakukan evaluasi.

II. KONSEP DASAR

 Pengertian
Tumor Medula Spinalis adalah massa pertumbuhan jaringan
yang baru di dalamMedula spinalis, bisa bersifat jinak (benigna) atau
ganas (maligna). (Satyanegara, 2010)
Tumor medula spinalis merupakan tumor dapat terjadi pada
semua kelompok usia, tetapi jarang di jumpai sebelum usia 10 tahun
(Muttakin, Arif, 2008).
Tumor Medula spinalis tidak hanya menderita akibat
pertumbuhan tumornya saja tapi juga akibat kompresi yang
disebabkan oleh tumor. (Price, 2006:1190)
Tumor medula spinalis adalah tumor yang berkembang dalam
tulang belakang atau isinya dan biasanya menimbulkan gejala-gejala
karena keterlibatan medulaspinalis atau akar-akar saraf. Tumor
medula spinalis primer merupakan seperenamtumor otak dan
mempunyai prognosis yang lebih baik karena sekitar 60% adalah
jinak.

 Etiologi
1. Tumor Medula Spinalis Primer
Penyebab tumor medula spinalis primer sampai saat ini
belum diketahui secara pasti. Beberapa penyebab yang mungkin
dan hingga saat ini masih dalam tahap penelitianadalah virus,
faktor genetik, dan bahan-bahan kimia yang bersifat karsinogenik.
2. Tumor Medula Spinalis Sekunder
 Adapun tumor sekunder (metastasis) disebabkan oleh sel-
sel kanker yang menyebar dari bagian tubuh lain melalui aliran
darah yang kemudian menembus dinding pembuluh darah,
melekat pada jaringan medula spinalis yang normal dan
membentuk jaringan tumor baru di daerah tersebut.

 Patofisiologi
Kondisi patofisiologi akibat tumor medula spinalis disebabkan
oleh kerusakan infiltrasi, pergeseran dan dekompresi medula spinalis
dan (airan serebrospinal. Derajadgejala tergantung dari tingkat
dekompresi dan kecepatan perkembangan, adaptasi bisa terjadi
dengan tumor yang tumbuh lamban, 85% tumor medula spinalis jinak.
Terutamatumor neoplasma baik yang timbul ekstramedula atau intra
medula. Tumor sekunder atautumor metastase dapat juga
mengganggu medula spinalis dan lapisannya serta ruastulang
belakang Tumor ekstramedular dari tepi tumor intramedural pada
awalnya menyebabkan nyeri akar sarat subyektif. Dengan
pertumbuhan tumor bisa muncul defisitmotorik dan sensorik yang
berhubungan dengan tingkat akar dan medula spinalis yang terserang.
karena tumor membesar terjadilah penekanan pada medula spinalis.
Sejalan dengan itu pasien kehilangan fungsi semua motor dan sensori
dibawah lesi/tumor. Tumor medula spinalis, yang dimulai dari medula
spinalis, sering menimbulkan gejala seperti pada sentral medula
spinalis, termasuk hilang rasa nyeri segmental dan fungsitemperatur.
Tambahan pula fungsi sel-sel tanduk anterior seringkali hilang,
terutama pada tangan. Seluruh jalur sentral yang dekat benda kelabu
menjadi disfungsi. Hilangnya rasa nyeri dan sensori suhu dan
kelemahan motorik berlangsung sedikit demi sedikit, bertambah berat
dan menurun. Motorik cauda dan fungsi sensorik yang terakhir akan
hilang, termasuk hilang fungsi eliminasi fecal dan urine.

 Manifestasi Klinis
1. Tumor Ekstradural (Price 2006:1192)
a. Gejala pertama umumnya berupa nyeri yang menetap dan
terbatas pada daerahtumor. Diikuti oleh nyeri yang menjalar
menurut pola dermatom.
b. Nyeri setempat ini paling hebat terjadi pada malam hari dan
menjadi lebih hebat oleh gerakan tulang belakang.
c. Nyeri radikuler diperberat oleh batuk dan mengejan.
d. Nyeri dapat berlangsung selama beberapa hari atau bulan
sebelum keterlibatan medula spinalis.
e. Fungsi medula spinalis akan hilang sama sekali.
f. Kelemahan spastik dan hilangnya sensasi getar.
g. Karestesi dan defisit sensorik akan berkembang cepat
menjadi paraplegia yang ireverssibel.
h. Gangguan BAB dan BAK.
2. Tumor Intradurala.
a. Tumor Ekstramedular (Price 2006:1193)
 Nyeri mula-mula di punggung dan kemudian
disepanjang radiks spinal.
 Nyeri diperberat oleh gerakan, batuk, bersin atau
mengedan dan paling berat terjadi pada malam hari.
 Defisit sensorik
 Parestesia
 Ataksia
 Jika tumor terletak anterior dapat menyebabkan defisit
sensorik ringan serta gangguan motorik yang hebat.
b. Tumor Intramedular (Price 2006:1193)
 Hilangnya sensasi nyeri dan suhu bilateral yang meluas
diseluruh segmenyang terkena, yang pada giliranya
menyebabkan kerusakan pada kulit perifer.
 Bila lesinya besar terjadi sensasi raba, gerak, posisi dan
getar.
 Defisit sensasi nyeri dan suhu.
 Kelemahan yang disertai atrofi dan fasikulasi
 Nyeri tumpul, impotensi pada pria dan gangguan spinter
pada kedua jenis kelamin
Tabel 1. Tanda dan Gejala Tumor Medula Spinalis
Lokasi Tanda dan Gejala
Gejalanya aneh, tidak lazim,
membingungkan, dan tumbuh lambat
sehingga sulit menentukan diagnosis. Gejala
awal dan tersering adalah nyeri servikalis
posterior yang disertai dengan hiperestesia
dalam dermatom vertebra servikalis kedua
(C2). Setiap aktivitas yang meningkatkan
TIK (misal : batuk, mengedan, mengangkat
barang, atau bersin) dapat memperburuk
nyeri. Gejala tambahan adalah gangguan
sensorik dan motorik pada tangan dengan
pasienyang melaporkan kesulitan menulis
Foramen Magnum
atau memasang kancing. Perluasan tumor
menyebabkan kuadriplegia spastik dan
hilangnya sensasi secara bermakna. Gejala-
gejala lainnya adalah pusing,disartria,
disfagia, nistagmus, kesulitan bernafas,
mual dan muntah, serta atrofi otot
sternokleidomastoideus dan
trapezius.Temuan neurologik tidak selalu
timbul tetapi dapat mencakup hiperrefleksia,
rigiditas nuchal, gaya berjalan spastik, palsi
N.IX hingga N.XI, dan kelemahan
ekstremitas.
 Menimbulkan tanda-tanda sensorik dan
motorik mirip lesiradikular yang melibatkan
bahu dan lengan dan mungkin juga
menyerang tangan. Keterlibatan tangan pada
lesi servikalis bagianatas (misal, diatas C4)
diduga disebabkan oleh kompresi suplai
darah ke kornu anterior melalui arteria
spinalis anterior. Pada umumnya terdapat
Kelemahan dan atrofi gelang bahu dan
Servikal lengan.Tumor servikalis yang lebih rendah
(C5,C6,C7) dapat menyebabkan hilangnya
refleks tendon ekstremitas atas (biseps,
brakioradialis, triseps). Defisit sensorik
membentang sepanjang tepi radial lengan
bawah dan ibu jari pada kompresi
C6 ,melibatkan jari tengah dan jari telunjuk
pada lesi 87, dan lesi 87menyebabkan
hilangnya sensorik jari telunjuk dan jari
tengah.
Seringkali dengan kelemahan spastik yang
timbul perlahan pada ekstremitas bagian
bawah dan kemudian mengalami parestesia.
Pasien dapat mengeluh nyeri dan perasaan
terjepit dan tertekan pada dada dan
abdomen, yang mungkin dikacaukan dengan
Torakal nyeri akibat gangguan intratorakal dan
intraabdominal. Pada lesi torakal bagian
bawah, refleks perut bagian bawah dan
tanda bevor (umbilikus menonjol apabila
penderita pada posisi telentang mengangkat
kepala melawan suatu tahanan) dapat
menghilang.
Lumbosakral Suatu situasi diagnostik yang rumit timbul
pada kasus tumor yangmelibatkan daerah
lumbal dan sakral karena dekatnya letak
segmen lumbal bagian bawah, segmen
sakral, dan radiks sarafdesendens dari
tingkat medula spinalis yang lebih tinggi.
Kompresi medula spinalis lumbal bagian
atas tidak mempengaruhirefleks perut,
namun menghilangkan refleks kremaster
dan mungkin menyebabkan kelemahan
fleksi panggul dan spastisitas tungkai
bawah. Juga terjadi kehilangan refleks lutut
dan refleks pergelangan kaki dan tanda
kabinski bilateral. Nyeri umumnya
dialihkan keselangkangan. Lesi yang
melibatkan lumbal bagian bawah dan
segmen-segmen sakral bagian atas
menyebabkan kelemahan dan atrofi otot-
otot perineum, betis dan kaki, serta
 kehilangan refleks pergelangan kaki.
Hilangnya sensasi daerah perianal dan
genitalia yang disertai gangguan kontrol
usus dan kandung kemih merupakan tanda
khas lesi yang mengenai daerah sakral
bagian bawah.
Menyebabkan gejala-gejala sfingter dini dan
impotensi. Tnda-tanda khas lainnya adalah
nyeri tumpul pada sakrum atau perineum,
Kauda Ekuina
yang kadang-kadang menjalar ke tungkai.
Paralisis flaksid terjadi sesuai dengan radiks
saraf yang terkena dan terkadang asimetris

 Pemeriksaan Penunjang
Selain dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis
tumor medula spinalis dapat ditegakkan dengan bantuan pemeriksaan
penunjang seperti di bawah ini.
1. Laboratorium
Cairan spinal (CSF) dapat menunjukkan peningkatan protein dan
kantokhrom,dan kadang-kadang ditemukan sel keganasan. Dalam
mengambil dan memperoleh cairan spinal dari pasien dengan
tumor medula spinalis harus berhati-hati karena blok sebagian
dapat berubah menjadi blok komplit cairan spinal dan
menyebabkan paralisis yang komplit.
2. Foto Polos Vertebrae
Foto polos seluruh tulang belakang 67-85% abnormal.
Kemungkinan ditemukan erosi pedikel (defek menyerupai “mata
burung hantu” pada tulang belakang lumbosakral AP atau
pelebaran, fraktur kompresi patologis, scalloping badan vertebra,
sklerosis, perubahan osteoblastik (mungkin terajdi mieloma, Ca
prostat, hodgkin, dan biasanya Ca payudara.
3. CT-Scan
CT-Scan dapat memberikan informasi mengenai lokasi tumor,
bahkan terkadang dapat memberikan informasi mengenai tipe
tumor. Pemeriksaan ini juga dapat membantu dokter mendeteksi
adanya edema, perdarahan dan keadaan lain yang berhubungan.
CT-Scan juga dapat membantu dokter mengevaluasi hasil terapi
dan melihat progresifitas tumor.
4. MRI
Pemeriksaan ini dapat membedakan jaringan sehat dan jaringan
yang mengalami kelainan secara akurat. MRI juga dapat
memperlihatkan gambar tumor yang letaknya berada di dekat
tulang lebih jelas dibandingkan dengan CT-Scan.
5. Radiologi
Modalitas utama dalam pemeriksaan radiologis untuk
mediagnosis semua tipetumor medula spinalis adalah MRI. Alat
ini dapat menunjukkan gambaran ruang dan kontras pada struktur
 medula spinalis dimana gambaran ini tidak dapat dilihat dengan
pemeriksaan yang lain.
Tumor pada pembungkus saraf dapat menyebabkan pembesaran
foramenintervertebralis. Lesi intra medular yang memanjang
dapat menyebabkan erosi atau tampak berlekuk-lekuk (scalloping)
pada bagian posterior korpus vertebra serta pelebaran jarak
interpendikular.
Mielografi selalu digabungkan dengan pemeriksaan CT. tumor
intradural-ekstramedular memberikan gambaran filling defect
yang berbentuk bulat pada pemeriksaan myelogram. Lesi
intramedular menyebabkan pelebaran fokal pada bayangan
medula spinalis.

 Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Medis
 Terapi
Penatalaksanaan untuk Sebagian besar tumor baik
intramedular maupun ekstramedular adalah dengan
pembedahan. Tujuannya adalah untuk menghilangkan tumor
secara total dengan menyelamatkan fungsi neurologis secara
maksimal. Kebanyakan tumor intradural-ekstramedular dapat
direseksi secara total dengan gangguan neurologis yang
minimal atau bahkan tidak ada post operatif. Tumor-tumor
yang memiliki pola pertumbuhan yang cepat dan agresif
secara histologist dan tidak secara total di hilangkan melalui
operasi dapat diterapi dengan terapi radiasi post operasi.
 Pembedahan
Pembedahan sejak dulu merupakan terapi utama pada tumor
edulla spinalis. Pengangkatan yang lengkap dan deficit
minimal post operasi, dapat mencapai 90% pada
ependymoma, 40% pada astrositorna dan 100% pada
hemangioblastoma. Pembedahan juga merupakan
penatalaksanaan terpilih untuk tumor ekstramedular.
Pembedahan, dengan tujuan mengangkat tumor seluruhnya,
aman dan merupakan pilihan yang efektif. Pada pengamatan
kurang lebih 8,5 bulan, mayoritas pasien terbebas secara
keseluruhan dari gejala dan dapat beraktifitas Kembali
 Terapi Radiasi
Tujuan dari terapi radiasi pada penatalaksanaan tumor medulla
spinalis adalah untuk memperbaiki control local, serta dapat
menyelamatkan dan memperbaiki fungsi neurologic. Terapi
radiasi juga digunakan pada reseksi tumor yang inkomplit
yang dilakukan pada daerah yang terkena.
 Kemoterapi
Penatalaksanaan farmakologi pada tumor intramedular hanya
mempunyai sedikit manfaat. Kortikosteroid intravena dengan
dosis tinggi dapat mengakibatkan fungsi neurologis untuk
 sementara tetapi pengobatan ini tidak dilakukan untuk jangka
waktu yang lama. Walaupun steroid dapat menurunkan edema
vasogenic, obat-obatan ini tidak dapat menanggulangi gejala
akibat kondisi tersebut. Penggunaan steroid dalam jangka
waktu lama dapat menyebabkan ulkus gaster, hiperglikemia
dan penekanan system imun dengan resiko cushing syndrome
dikemudian hari. Regimen kemoterapi hanya menunjukan
angka keberhasilan yang sangat kecil pada terapi tumor
medulla spinalis. Hal ini mungkin membatasi masuknya agen
kemotaksis pada CSS.
2. Penatalaksanaan Keperawatan

 Manajemen nyeri
Teknik manajemen nyeri secara psikologik (teknik relaksasi
napas dalam, visualisasi,dan bimbingan imajinasi ) dan
farmakologi ( pemberian analgetika ).
 Mengajarkan mekanisme koping yang efektif
Motivasi klien dan keluarga untuk mengungkapkan perasaan
mereka, dan berikandukungan secara moril serta anjurkan
keluarga untuk berkonsultasi ke ahli psikologiatau
rohaniawan.
 Memberikan nutrisi yang adekuat
Berkurangnya nafsu makan, mual, muntah sering terjadi
sebagai efek sampingkemoterapi dan radiasi, sehingga perlu
diberikan nutrisi yang adekuat. Antiemetikadan teknik
relaksasi dapat mengurangi reaksi gastrointestinal. Pemberian
nutrisi parenteral dapat dilakukan sesuai dengan indikasi
dokter.
 Pendidikan Kesehatan
Pasien dan keluarga diberikan pendidikan kesehatan tentang
kemungkinan terjadinyakomplikasi, program terapi, dan
teknik perawatan luka di rumah. ( Smeltzer. 2001:2350 )

 Fokus Intervensi
1. Diagnosa Keperawatan : Nyeri Kronis b.d kondisi
musculoskeletal kronis
Kriteria hasil :
 Mampu mengontrol nyeri.
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri.
 Mampu mengenali nyeri.
 Menyatakan rasa aman setelah nyeri berkurang.
 Tanda vital dalam rentang normal.
 Tidak mengalami gangguan tidur.
Intervensi :
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 2. Observasi reaksi non verbaldari ketidak nyamanan.
3. Kaji kultur budaya yang mempengaruhi respon nyeri.
4. Gunakan teknik komunikasi teraupetik untuk mengetahui
pengalaman nyeri.
5. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri klien.
2. Diagnosa :Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
nyeri.
Kriteria Hasil:
 Klien dapat melakukan mobilitas secara bertahap dengan
tanpa merasakan nyeri.
 Menggerakan otot dan sendi.
 Mampu pindah tempat tanpa bantuan.
 Berjalan tanpa bantuan.
 Klien meningkat dalam aktifitas fisik.
 Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas.
 Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatakan
kekuatan dan kemampuan berpindah.
Intervensi :
1. Koreksi tingkat kemampuan mobilisasi.
2. Bantu klien dalam perubahan gerak.
3. Observasi / kaji terus kemampuan gerak motorik, dan
keseimbangan.
4. Anjurkan keluarga klien untuk melatih dan memberi
motivasi.
3. Resiko infeksi b.d factor prosedur invasive
Kriteria Hasil :
 Tidak ada tanda-tanda infeksi
 Luka bersih tidak lembab dan tidak kotor.
 Balutan infus bersih tidak lembab dan tidak kotor
 Tanda tanda vital dalam batas normal
Intervensi :
1. Pantau tanda-tanda vital
2. Lakukan perawatan luka
3. Lakukan perawatan terhadap prosedur invasive seperti
infus, dan drainase luka.
4. Jika ditemukan tanda infeksi kolaborasi untuk
pemeriksaan darah, seperti Hb dan Leukosit.
 Pathway
III. LAPORAN KASUS

A. Fokus Pengkajian
Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan,
agama, tanggal masuk, diagnosa medis.
B. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
Keluhan yang palingbenjolan dipunggung.
2) Riwayat kesehatan sekarang
Pengkajian yang mendukung keluhan utama dengan
memberikan pertanyaan tentang kronologi keluhan utama.
Pengkajian yang didapat dengan gejala- gejala vertigo yakni
munculnya pusing berputar, nyeri , mual muntah setiap makan.
3) Riwayat kesehatan dahulu
Riwayat penyakit kesehatan dahulu tanyakan pada pasien
apakah pasien sebelumnya menderita vertigo, hipertensi.
Tanyakan juga obat-obatan yang biasanya diminum oleh pasien
pada masa lalu, yang mungkin masih relavan. Tanyakan juga
alergi yang dimiliki pasien.
4) Riwayat penyakit keluarga
Apakah ada keluarga pasien yang menderita riwayat
penyakit keturunan.
C. Pengkajian Pola Fungsional
Menurut Virginia Henderson, pengkajian pola fungsional adalah:
a. Kebutuhan bernafas dengan normal
Bagaimana irama, kedalaman, frekuensi, keteraturan
bernafas, menggunakan alat bantu pernafasan atau tidak, adakah
retraksi intercosta, adakah faktor pencetus, factor lingkungan
yang mempengaruhi dalam bernafas, adakah sesak nafas, hal-hal
yang dapat mengurangi atau memperberat sesak nafas.
b. Kebutuhan nutrisi adekuat
Bagaimana pola makan klien, kebiasaan makan,
frekuensi, komposisi, jenis makanan, yang disukai dan tidak
disukai, jumlah porsi makan, kebiasaan asupan nutrisi (sumber
kalori, lemak, cair, atau biasa),adakah keluhan/gangguan yang
muncul berhubungan dengan makan.Bagaimana pola minum
klien, jumlah asupan tiap hari (setiap kali minum), jenis
minuman yang dikonsumsi, adakah keluhan/gangguan yang
muncul berhubungan dengan minum.
c. Kebutuhan eliminasi
Bagaimana pola eliminasi BAB klien, konsistensi feses,
bau, warna, frekuensi BAB tiap hari, kebiasaan waktu BAB, ada
kelainan feses atau tidak, ada darah/tidak , ada lendir/tidak,
mengalami konstipasi atau tidak. Bagaimana eliminasi BAK
klien, frekuensi, warna, volume, terpasang DC/tidak, adakah
gangguan dalam BAK (disuria, hematuria).
d. Kebutuhan keseimbangan dan gerak
Bagaimana pola keseimbangan gerak dan aktivitas klien,
skala ketergantungan ada atau tidak, mobilitas dikaji : berapa
kekuatan otot, apakah klien ada gangguan berjalan,
menggunakan bantuan alat berjalan atau tidak, adakah atropi
otot, dislokasi sendi, nyeri tulang, sendi hipertropi, nyeri sendi,
atropi otot.
e. Kebutuhan istirahat dan tidur
Jumlah dan kualitas tidur klien, adakah gangguan tidur
(seperti : insomnia, hypersomnia, narkolepsi, dll), jam berapa
tidur klien, bagaimana jam tidur siang dan malam, apa
kebiasaan menjelang klien tidur.
f. Kebutuhan mempertahankan temperature tubuh
Kebiasaan klien mempertahankan temperatur tubuh,
seperti memakai pakaian yang tipis dan menyerap keringat bila
udara panas, memakai selimut saat udara dingin.
g. Kebutuhan personal hygiene
Bagaimana pemenuhan kebutuhan personal hygiene
klien (mandi, gosok gigi, keramas, potong kuku), berapa hati
sekali/berapa minggu sekali, menggunakan bantuan atau tidak
saat melakukan personal hygiene.
h. Kebutuhan berkomunikasi
Bagaimana komunikasi klien dengan orang lain, jenis
komunikasi yang dilakukan (verbal/non verbal), intensitas
komunikasi kuat/lemah, penggunaan bahasa dan kejelasannya.
i. Kebutuhan spiritual
Bagaimana klien dalam menjalankan ibadahnya, agama
atau kepercayaan yang dianut oleh klien, adakah kepercayaan
klien yang bertentangan dengan prinsip kesehatan, bagaimana
koping mekanisme klien dalam menghadapi masalah kesehatan
yang berhubungan dengan kepercayaan yang dianutnya.
j. Kebutuhan berpakaian dan memilih pakaian
Bagaimana pola berpakaian klien (keserasian, waktu dan
cara), jenis pakaian yang disukai atau yang tidak disukai klien.
k. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Hal-hal yang membuat klien merasa aman (berhubungan
dengan hospitalisasi) dan nyaman (adakah nyeri), jika terdapat
nyeri jelaskan hasil pengkajian nyeri (data subyek :PQRST dan
data obyek : ekspresi wajah dan perilaku.
P = Profokatif/Pemicu Nyeri
Q = Quality (Kualitas Nyeri)
R = Region (Tempat Dimana Nyeri Muncul)
S = Severity/Skala
T = Time (Waktu Terjadinya Nyeri)
 l. Kebutuhan bekerja
Apa pekerjaan klien, apakah klien mampu melakukan
pekerjaannya, kapan waktu kerja (jam kerja).
m. Kebutuhan rekreasi
Hal-hal yangdilakukan klien untuk menghilangkan
kebosanan atau kejenuhan (seperti : nonton TV, mendengarkan
radio, jalan-jalan dll), apa yang dilakukan klien untuk mengisi
waktu luang.
n. Kebutuhan belajar
Belajar dalam hal ini adalah bagaimana persepsi klien
terhadap kesehatannya (terutama penyakitnya), sejauh mana
pengetahuan klien tentang penyakitnya.

D. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Dilihat dari penampilan pasien yaitu dantingkat
kesadaran yang di ukur dengan GCS (Glasgow Coma Scale)
dengan nilai Eye (4), Verbal (5) dan Motorik (6):
1) Respon Membuka Mata (E = Eye)
Spontan4
Dengan Perintah3
Dengan nyeri2
Tidak berespon1
2) Respon Verbal (V = Verbal )
Berorientasi5
Bicara membingungkan4
Kata-kata tidak tepat3
Suara tidak dapat dimengerti2
Tidak Berespon1
3) Respon Motorik (M = Motorik)
Dengan perintah6
Melokalisasi nyeri5
Menarik area yang nyeri4
Fleksi Abnormal3
Ekstensi Abnormal2
Tidak berespon1
b. TTV
Tanda-tanda Vital meliputi:
1) Nadi
Bayi: 120-130x/menit
Anak: 80-90x/menit
Dewasa: 70-80x/menit
Lansia: 60-70x/menit
2) Tekanan darah
Bayi: 70-90/50 mmHg
Anak: 80-100/60 mmHg
 Remaja : 90-110/66 mmHg
Dewasa Muda: 110-125/80-90 mmHg
Dewasa Tua: 130-150/80-90 mmHg
3) Suhu
Normal: 36,6 ºC – 37,2 ºC
4) Respiratory Rate
Bayi: 30-40x/menit
Anak: 20-30x/menit
Dewasa: 16-20x/menit
Lansia: 14-16x/menit
5) SpO2
Normal SpO2 adalah 98 % - 100%
c. Tinggi Badan
Tinggi Badan berapa
Berat Badan berapa
d. Kepala :
a) Kepala : bentuk , kesimetrisan
b) Mata : konjungtiva: anemis, ikterik atau tidak
c) Mulut : apakah ada tanda infeksi atau tidak
d) Telinga : kotor atau tidak, ada serumen atau tidak,
kesimetrisan
e) Rambut dan kulit kepala : kebersihan, ketebalan, tekstur,
warna, ketombe.
f) Leher : apakah ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
e. Dada : gerakan dada, deformitas
a) Paru-paru
Inspeksi : bentuk, Kesimetrisan
Palpasi : Taktil fremitus kanan/kiri
Perkusi : bunyi sonor/hipersonor
Bunyi nafas : bunyi nafas normal atau ada bunyi tambahan
seperti ronchi atau wheezing
b) Jantung
Inspeksi
1. Bentuk prelordium : simetris/tdk; iktus cordis
tampak/tidak, di ICS ke berapa
2. Ada tidaknya denyutan di ICS II Kanan (Aneurisma
aorta ascenden)
3. Ada tidaknya denyutan di ICS II kiri (dilatasi
pulmonalis dan aneurisma aorta descenden)
Palpasi :
1. Pada keadaan normal iktus cordis dapat teraba pada
ruang intercostal kiri V, agak ke medial (2cm) dari linea
midklavikularis kiri.
2. Diameter iktus kordis, jarak IC dengan midklavikula
3. Palpasi area katup jantung
4. Palpasi area epigastrik untuk mengetahui adanya
pembesaran jantung antero posterior
 Perkusi :
1. Lakukan perkusi dari arah lateral ke medial
2. Perubahan antara bunyi sonor dari paru-paru ke redup
relative kita tetapkan sebagai batas jantungkiri
3. Normal
 Atas : SIC II kiri di linea parasternalis kiri
(pinggang, jantung)
 Bawah : SIC V kiri agak ke medial linea
midklavikularis kiri (tempat iktus)
Auskulatsi :
1. S1 dan S2 di : area aortic di ICS 2 kanan dekat sternum;
area pulmonic di ICS 2 kiri dekat sternum; area
trikuspidalis di ICS 3, ICS 4 dan ICS 5; mitral/Apeks
2. S3 dan S4 di apeks : ada/Tidak
3. Murmur/bising jantung: ada/tidak
f. Abdomen
 Inspeksi : bentuk perut dan gerakan kulit pada abdomen saat
inspirasi dan ekspirasi, adakah benjolan umbilikus, asites
atau tidak
 Auskultasi : peristaltik usus berapa jumlah x/menit
 Perkusi : bunyi timpani, hypertimpani, redup (tergantung
kuadran yang mana)
 Palpasi : ada nyeri tekan atau tidak
g. Genetalia
Kebersihan, apakah terpasang kateter, volume urin
h. Anus
Adakah benjolan pada anus atau tidak
i. Ekstremitas
 Superior : Gerak, deformitas atau tidak, adakah kelainan
bawaan, cacat, lumpuh, akral, oedema, varises, pemeriksaan
nadi radialis kanan dan kiri
 Inferior : gerak, deformitas atau tidak, adanya kelainan
bawaan, cacat, lumpuh, akral, oedema, varises, ROM,
kekuatan otot, reflex
j. Integument
Kuku dan Kulit:
Warna, kelembapan, suhu, tekstur turgor, mobilitas, letak
anatomi, susunan, jenis, lesi, warna dasar kulit, sudut antara
kuku dan dasar kuku, kokoh dan tidaknya dasar kuku, sirkulasi
dan pengisian kapiler.

E. NURSING CARE PLAN (RENCANA ASUHAN

KEPERAWATAN)
1. Diagnosa keperawatan
•Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik. (D. 0077)
•Gangguan Mobilitas Fisik. ( D. 0054)
2. Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI)
 1) Tingkat Nyeri (L. 08066)
Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional
dengan omset mendadak atau lambat dan berintensitas
ringan hingga berat dan konstan.
Ekspetasi : menurun.
Kriteria hasil :
Kemampuan menuntaskan aktivitas : meningkat.
Keluhan nyeri : menurun.
Meringis : menurun.
Frekuensi nadi : membaik.
Tekanan darah : membaik.
2) Mobilitas Fisik
Definisi : kemampuan dalam gerakan fisik dari satu atau
lebih ekstremitas secara mandiri.
Ekspetasi : meningkat
Kriteria hasil :
• Pergerakan ekstremitas : meningkat
• Kekuatan otot : meningkat
• Rentang gerak (ROM) : meningkat
• Nyeri : menurun
• Kelemahan sendi : menurun

F. INTERVENSI
1. Manajemen nyeri ( I. 08238)
• Identifikasi lokasi nyeri, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri.
• Identifikasi skala nyeri.
• Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri ( mis. TENS, hipnosis, akupresur,terapi
musik,boifeedaback, terapi pijat,dll.)
• Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri ( mis.
Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
• Jelaskan penyebab,periode, dan pemicu nyeri
• Kolaborasi analgetik,jika perlu.
2. Dukungan Mobilisasi ( I. 05173)
• Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
• Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis.
Pagar tempat tidur)
• Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan.
• Anjurkan melakukan mobilisasi dini.
• Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
(mis. duduk di tempat tidur, duduk disisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi).
 DAFTAR PUSTAKA

Muttakin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan denngan Gangguan Sistem Persarafan.

Jakarta : Salemba Medika
Price, A. S., Wilson M. L., 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit
. Alih Bahasa : dr. Brahm H. Jakarta : EGC
Satyanegara. 2010. Ilmu Bedah Saraf . Edisi IV. Jakarta : PT. Gramedia Pustaka
Utama