KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN TUMOR MEDULA SPINALIS

OLEH: NI MADE CITRA DWI UTAMI KADEK ENITA NOPITA PUTRI DIANTARI NI KETUT PUSPAWATI PUTU DEWI PRADNYANI (P07120011007) (P07120011011) (P07120011012) (P07120011015) (P07120011016)

KEMENTRIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN KELAS II.1 REGULER TAHUN 2013

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN TUMOR MEDULA SPINALIS

I. KONSEP DASAR PENYAKIT A. PENGERTIAN Tumor medula spinalis adalah tumor yang berkembang dalam tulang belakang atau isinya dan biasanya menimbulkan gejala-gejala karena keterlibatan medula spinalis atau akar-akar saraf. (Price, 1995 : 1036). Medula spinalis tidak hanya menderita akibat pertumbuhan tumornya saja tapi juga akibat kompresi yang disebabkan oleh tumor. (Price, 2006 : 1190)

B. KLASIFIKASI 1. Klasifikasi tumor berdasarkan asal dan sifat selnya a. Tumor medula spinalis primer Tumor medula spinalis primer dapat bersifat jinak maupun ganas. Tumor primer yang bersifat ganas contohnya astrositoma, neuroblastoma dan kordoma sedangkan yang bersifat jinak contonhya neurinoma, glioma dan ependimona (neoplasma yang timbul pada kanalis sentralis medula spinalis). b. Tumor medula spinalis sekunder Tumor medula spinalis sekunder selalu bersifat ganas karena merupakan metastatis dari proses keganasan di tempat lain seperti kanker paru-paru, kanker payudara, kelenjar prostat, ginjal, kelenjar tiroid atau limfoma. 2. Klasifikasi tumor berdasarkan lokasi tumor terhadap dura dan medula spinalis (Price, 2006 : 1190) a. Tumor ekstradural Tumor ekstradural pada umumnya berasal dari kolumna vertebralis atau dari dalam ruang ekstradural. Tumor ekstradural terutama merupakan metastasis dari lesi primer di payudara, prostat, tiroid, paru-paru, ginjal dan lambung. (Price, 2006 : 1192) b. Tumor intardural Tumor intradural dibagi menjadi : Tumor ekstramedular

Tumor ekstramedular terletak antara dura dan medulla spinalis. Tumor ini biasanya neurofibroma atau meningioma (tumor pada meningen). Neurofibroma berasal dari radiks saraf dorsal. Kadang-kadang

neurofibroma tumbuh menyerupai jam pasir yang meluas kedalam ruang ekstradural. Sebagian kecil neurofibroma mengalami perubahan

sarkomatosa dan menjadi infasis atau bermetastasis. Meningioma pada umunya melekat tidak begitu erat pada dura, kemungkinan berasal dari membran araknoid, dan sekitar 90% dijumpai di regio toraksika. Tumor ini lebih sering terjadi pada wanita usia separuh baya. Tempat tersering tumor ini adalah sisi posterolateral medula spinalis. Lesi medula spinalis ektramedular menyebabkan kompresi medula spinalis dan radiks saraf pada segmen yang terkena. (Price, 2006 : 1193) Tumor Intramedular Tumor intramedular berasal dari medulla spinalis itu sendiri. Struktur histologi tumor intramedular pada dasarnya sama dengan tumor intrakranial. Lebih dari 95% tumor ini adalah glioma. Berbeda dengan tumor intrakranial, tumor intra medular cenderung lebih jinak secara histologis. Sekitar 50% dari tumor intramedular adalah ependimoma, 45% persenya adalah atrositoma dan sisanya adalah ologidendroglioma dan hemangioblastoma. Ependimoma dapat terjadi pada semua tingkat medula spinalis tetapi paling sering pada konus medularis kauda ekuina. Tumortumor intramedular ini tumbuh ke bagian tengah medula spinalis dan merusak serabut-serabut yang menyilang serta neuron-neuron substansia grisea. (Price, 2006 : 1193)

C. ETIOLOGI 1. Tumor Medula Spinalis Primer Penyebab tumor medula spinalis primer sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Beberapa penyebab yang mungkin dan hingga saat ini masih dalam tahap penelitian adalah virus, faktor genetik, dan bahan-bahan kimia yang bersifat karsinogenik. 2. Tumor Medula Spinalis Sekunder Adapun tumor sekunder (metastasis) disebabkan oleh sel-sel kanker yang menyebar dari bagian tubuh lain melalui aliran darah yang kemudian menembus

dinding pembuluh darah, melekat pada jaringan medula spinalis yang normal dan membentuk jaringan tumor baru di daerah tersebut.

D. PATOFISIOLOGI Tumor medulla spinalis baik primer maupun sekunder menyebabkan kompresi medulla spinalis, akar-akar syaraf serta kandungan intracranial, sehingga terjadi kelemahan sensoris maupun motoris tergantung pada letak lesi. Tanda dan gejala lesi akar syaraf : 1. Lesi pada daerah servikal menyebabkan kelemahan dan atrofi lengan bahu, kelemahan sensoris dan motoris berupa hiperestesia dalam dermatom vertebra servikalis (C2). Tumor pada servikal (C5, C6, C7) menyebabkan hilangnya refleks tendon ekstremitas atas, kompresi C6 menyebabkan defisit sensorik, pada C7 menyebabkan hilangnya sensorik jari telunjuk dan jari tengah. 2. Lesi pada daerah thorakal menyebabkan kelemahan spastik pada ekstremitas bagian bawah dan parestesia serta menyebabkan nyeri pada dada dan abdomen 3. Lesi pada lumbal bagian bawah dan segmen-segmen sakral bagian atas menyebabkan kelemahan dan atrofi otot-otot perineum betis dan kaki serta kehilngan refkleks pergelangan kaki serta hilangnya sensasi daerah perianal dan genitalia, gangguan kontrol usus dan kandung kemih akibat lesi pada sakral bagian bawah. 4. Lesi kauda ekuina menyebabkan gejala-gejala sfingter dini dan impotensi. Tanda tanda khas lainnya adalah nyeri tumpul pada sakrum atau perineum, yang kadangkadang menjalar ke tungkai (Price, 2006 : 1192)

E. MANIFESTASI KLINIS 1. Tumor Ekstradural (Price, 2006 : 1192) Gejala pertama umumnya berupa nyeri yang menetap dan terbatas pada daerah tumor. Diikuti oleh nyeri yang menjalar menurut pola dermatom. Nyeri setempat ini paling hebat terjadi pada malam hari dan menjadi lebih hebat oleh gerakan tulang belakang. Nyeri radikuler diperberat oleh batuk dan mengejan. Nyeri dapat berlangsung selama beberapa hari atau bulan sebelum keterlibatan medula spinalis. Fungsi medula spinalis akan hilang sama sekali. Kelemahan spastik dan hilangnya sensasi getar. Parestesi dan defisit sensorik akan berkembang cepat menjadi paraplegia yang ireverssibel. Gangguan BAB dan BAK. 2. Tumor Intradural a. Tumor Ekstramedular (Price, 2006 : 1193) Nyeri mula-mula di punggung dan kemudian disepanjang radiks spinal. Nyeri diperberat oleh gerakan, batuk, bersin atau mengedan dan paling berat terjadi pada malam hari. Defisit sensorik Parestesia Ataksia Jika tumor terletak anterior dapat menyebabkan defisit sensorik ringan serta gangguan motorik yang hebat. b. Tumor Intramedular (Price, 2006 : 1193) Hilangnya sensasi nyeri dan suhu bilateral yang meluas diseluruh segmen yang terkena, yang pada giliranya menyebabkan kerusakan pada kulit perifer. Bila lesinya besar terjadi sensasi raba, gerak, posisi dan getar. Defisit sensasi nyeri dan suhu. Kelemahan yang disertai atrofi dan fasikulasi Nyeri tumpul, impotensi pada pria dan gangguan spinter pada kedua jenis kelamin.

F. KOMPLIKASI Komplikasi yang mungkin pada tumor medula spinalis antara lain: 1. Paraplegia

Merupakan paralisis ekstremitas bawah, biasanya mencakup kandung kemih dan rektum. (Hinchliff, 1999 : 324) 2. Quadriplegia Merupakan paralisis keseluruhan pada empat anggota gerak. (Hinchliff, 1999 : 432) 3. Infeksi saluran kemih 4. Kerusakan jaringan lunak 5. Komplikasi pernapasan Komplikasi yang muncul akibat pembedahan adalah: 1. Deformitas pada tulang belakang post operasi lebih sering terjadi pada anak-anak dibanding orang dewasa. Deformitas pada tulang belakang tersebut dapat menyebabkan kompresi medula spinalis. 2. Setelah pembedahan tumor medula spinalis pada servikal, dapat terjadi obstruksi foramen Luschka sehingga menyebabkan hidrosefalus.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Tumor Ekstradural (Price, 2006 : 1193) a. Radiogram tulang belakang Sebagian besar penderita tumor akan memperlihatkan osteoporosis atau kerusakan nyata pada pedikulus dan korpus vertebrae. b. Mielogram Untuk memastikan letak tumor. c. CT-Scan Resolusi Tinggi. d. CSF memperlihatkan kadar protein yang meningkat dan kadar glukosa yang normal. 2. Tumor Intradural a. Tumor Ekstramedular (Price, 2006 : 1193) CSF memperlihatkan kadar protein yang meningkat. Radiografi spinal Memperlihatkan pembesaran foramen dan penipisan pedikulus yang berdekatan. Mielogram. CT-Scan MRI

b. Tumor Intramedular (Price, 2006 : 1194) Radiogram Memperlihatkan pelebaran canalis vertebralis dan erosi pedikulus. Mielogram, CT-Scan atau MRI memperlihatkan pembesaran medula spinalis.

H. PENATALAKSANAAN 1. Tumor Ekstradural (Price, 2006 : 1193) a. Analgetik b. Kortikosteroid c. Terapi radiasi d. Kemoterapi e. Terapi hormonal 2. Tumor Intradural (Price, 2006 : 1194) a. Pembedahan b. Pengangkatan tumor intramedular terutama pada ependimoma dan

hemangioblastoma

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN

1. BIODATA a. Umur Tumor medula spinalis dapat terjadi pada semua kelompok usia tetapi jarang dijumpai sebelum usia 10 tahun. (Price, 2006 : 1190) b. Jenis Kelamin Meningioma lebih sering terjadi pada wanita usia separuh baya. (Price, 2006 : 1193) c. Pekerjaan Pekerjaan yang berhubungan langsung terhadap paparan bahan kimia yang bersifat. 2. KELUHAN UTAMA Nyeri hebat pada malam hari dan ketika tulang belakang digerakan serta pada saat istirahat baring. 3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Awal dirasakan nyeri hebat pada malam hari dan saat berubah posisi serta keluhan-keluhan lain seperti kelemahan ekstremitas, mual muntah, kesulitan bernapas serta cara penanganannya. 4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat tumor baik yang ganas maupun jinak pada sistem syaraf atau pada organ lain. Keluhan yang pernah dirasakan misalnya : pusing, nyeri, gangguan dalam berbicara, kesulitan dalam menelan, kelemahan ekstremitas. 5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat tumor atau kanker dalam keluarga 6. RIWAYAT PSIKOSOSIOSPIRITUAL Pengkajian mekanisme koping yang digunakan untuk menilai respon emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga. Apakah ada dampak yang timbul pada klien yaitu timbul seperti ketakutan akan kecacatan, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan citra tubuh). 7. PENGKAJIAN BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL a. Pernapasan

1) Irama pernapasan tidak teratur 2) Takipnea 3) Dispnea 4) Kesulitan bernapas 5) Pergerakan dada asimetris a. Nutrisi Terjadi ketidakmampuan untuk menelan, mual muntah, serta kesulitan bernapas dapat menyebabkan intake makanan yang tidak adekuat sehingga dapat terjadi penurunan berat badan. b. Aktivitas Istirahat tidur 1) Aktivitas Kelemahan ekstremitas, nyeri pada punggung dapat menyebabkan ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas 2) Istirahat tidur Gangguan istirahat tidur dapat terjadi akibat nyeri yang hebat pada malam hari serta saat berbaring dan karena cemas. c. Hygiene personal Terjadi peningkatan kebutuhan akan bantuan orang lain dalam pemenuhan hygiene personal akibat adanya kelemahan ekstremitas, penurunan tingkat kesadaran serta nyeri. d. Eliminasi Terjadi gangguan BAB dan BAK

8. PEMERIKSAAN FISIK a. B1 (Breathing) Irama pernapasan tidak teratur Takipnea Dispnea Kesulitan bernapas Pergerakan dada b. B2 (Blood) Bradikardi Hipotensi

 Sianosis c. B3 (Brain) Penurunan kesadaran Nyeri pada vertebra thorakalis, vertebra servikal, vertebra lumbalis Defisit sensorik d. B4 (Bladder) Distensi kandung kemih Nyeri tekan pada kandung kemih e. B5 (Bowel) Berat badan menurun Nyeri abdomen f. B6 (Bone) Penurunan skala otot Kelemahan fleksi panggul dan spastisitas tungkai bawah Kehilangan refleks lutut dan refleks pergelangan kaki Atrofi otot betis dan kaki

9.

PEMERIKSAAN PENUNJANG a. b. c. d. e. f. Radiogram tulang belakang Mielogram CT-Scan Resolusi Tinggi Pemeriksaan CSF MRI Analisa Gas Darah

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan aliran darah sekunder akibat hipotensi 2. Nyeri berhubungan dengan inflamasi akibat tumor 3. Gangguan eliminasi urine (inkotenensia urine) berhubungan dengan gangguan pada saraf 4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular 5. Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan /hopitalisasi

C. RENCANA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan aliran darah sekunder akibat hipotensi Tujuan : Setelah diberikan askep selama...x 24 jam diharapkan gangguan perfusi jaringan perifer teratasi. Kriteria hasil: Akral hangat Perfusi baik CRT < 2 detik Tidak Sianosis Nadi teratur (60-100x/menit)

Intervensi Tindakan Mandiri Jelaskan pada pasien

Rasional tentang dalam

Meningkatkan sikap kooperatif dari pasien

tindakan yang akan dilakukan Pertahankan ekstermitas Menurunkan statis vena di kaki dan

posisi tergantung Ukur haluaran urine dan catat berat jenisnya Observasi warna dan membran mukosa kulit

pengumpulan darah pada vena pelvis untuk menurunkan resiko pembentukan thrombus Syok lanjut atau penurunan curah jantung menimbulkan penurunan perfusi ginjal Kulit pucat atau sianosis, kuku, membran bibir/lidah yang menunjukkan vasokontriksi perifer atau gangguan aliran darah sistemik

Tindakan Kolaborasi Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan (IV/per oral) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian oksigen sesuai indikasi 2. Nyeri berhubungan dengan inflamasi akibat tumor Tujuan : Setelah diberikan askep selama ... x24 jam diharapkan pasien dapat mengungkapkan rasa nyaman dengan kriteria hasil : Peningkatan menurunkan cairan diperlukan darah untuk atau

hiperviskositas

mendukung volume sirkulasi/perfusi jaringan Meningkatkan kadar oksigen dalam tubuh

TD : 120/80 mmHg Nadi : 60-100x/menit RR : 16-20x/menit Ekspresi wajah pasien tampak tenang RASIONAL Meningkatkan kan sikap kooperatif dari pasien Tindakan alternatif mengontrol nyeri

INTERVENSI

Jelaskan kepada pasien tentang penyebab nyeri Berikan tindakan kenyamanan seperti perubahan

posisi,masase, kompres hangat/ dingin sesuai indiakasi Dorong penggunaan teknik Memfokuskan kembali

relaksasi seperti naps dalam dan berikan aktivitas hiburan peningkatan tegangan otot,

perhatian.meningkatkan rasa kontrol dan dapat meningkatkan kemampuan koping

seperti televisi/radio Observasi iritabilitas, Petunjuk nonverbal dari nyeri yang dengan

memerlukan segera

intervensi

medis

gelisah dan perubahan TTV yang tak dapat dijelaskan Kolaborasi dengan dokter dalm pemberian analgesik

Dibutuhkan untuk menghilangkan spasme atau nyeri otot

3. Gangguan eliminasi urine (inkotenensia urine) berhubungan dengan gangguan pada saraf Tujuan : Setelah diberikan askep selama....x 24 jam diharapkan pasien mampu mengontrol pengeluaran urine dengan kriteria hasil: Pasien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia Tidak ada distensi kandung kemih

Intevensi

Rasional Melatih dan membantu pengosongan

Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan

kandung kemih.

kutaneus suprapubik). Berikan pentingnya

dengan

penepukan tentang optimal

penjelasan hidrasi

Hidrasi

optimal

diperlukan

untuk

mencegah infeksi saluran perkemihan dan batu ginjal

(sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi) Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih pada jadwal yang telah

Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung volume urine sehingga memerlukan untuk lebih sering berkemih Indikasi perkembangan pasien

direncanakan Observasi pola berkemih pasien

4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular Tujuan : Setelah diberikan askep selama .....x 24 jam diharapkan Pasien tidak mengalami kerusakan mobilitas fisik. Kriteria hasil : Ekstremitas tidak tampak lemah Pasien dapat menahan posisi tubuh saat miring kanan atau kiri Skala otot baik INTERVENSI Tindakan Mandiri Observasi secara teratur fungsi motorik (jika timbul keadaan syok spinaledema yang berubah) dengan menginstruksikan pasien untuk melakukan gerakan seperti mengangkat memregangkan bahu, jari-jari, Mengevaluasi keadaan secara khusus (gangguan sensorik-motorik dapat bermacam-macam dan atau tak jelas. Pada beberapa lokasi trauma RASIONAL

mempengaruhi tipe dan pemilihan intervensi.

menggenggam tangan pemeriksa atau melepas genggaman

pemeriksa. Berikan suatu alat agar pasien Membuat pasien memiliki rasa

mampu

untuk

meminta

aman,

dapat

mengatur ketakutan

dan karena

pertolongan, seperti bel atau lampu pemanggil.

mengurangi

ditinggal sendiri. sirkulasi, tonus otot dan

Bantu/lakukan latihan rom pada Meningkatkan semua ekstremitas dan sendi, pakailah gerakan perlahan dan lembut. Lakukan hiperekstensi pada paha secara teratur mempertahankan mobilisasi

sendi,

meningkatkan

mobilisasi dan mencegah kontraktur dan atrofi otot. Mencegah kontraktur pada daerah bahu. Mencegah footdroop dan rotasi

(periodik). Letakkan tangan dalam posisi (melipat) kedalam menuju

pusaran 90 drajat dengan teratur. Pertahankan derajat sendi pada 90 kaki, eksternal pada paha.

terhadap

papan

sepatu dengan hak yang tinggi dan sebagainya, gunakan rol trokhanter dibawah bokong Mencegah kelelahan, memberikan kesempatan serta/melakukan maksimal. untuk upaya berperan yang

selama berbaring ditempat tidur. Buat rencana aktivitas untuk pasien sehingga pasien dapat beristirahat tanpa terganggu.

Anjurkan pasien untuk berperan serta dalam aktivitas sesuai Mengurangi tekanan pada salah satu area dan meningkatkan sirkulasi perifer. Observasi rasa nyeri, kemerahan, bengkak, ketegangan otot jari. Banyak sekali pasien dengan trauma saraf servikal trombus sirkulasi dan mengalami karena perifer, kelumpuhan

dengan kemampuan. Gantilah posisi secara periodik walaupun dalam keadaan duduk.

pembentukan gangguan immobilisasi flaksid

Tindakan Kolaborasi

Tempatkan pasien pada tempat tidur kinetik jika diperlukan.

Immobilisasi

yang

efektif

dan

kolumna spinal dapat menstabilkan kolumna spinal dan meningkatkan sirkulasi sistemik, yang dapat karena

mengurangi immobilisasi. Konsultasi dengan ahli terapi fisik/terapi rehabilitasi. kerja dari tim

komplikasi

Membantu dalam merencanakan dan melaksanakan individual latihan secara dan

mengidentifikasikan/mengembangka n alat-alat bantu untuk

mempertahankan fungsi, mobilisasi dan kemandirian pasien. sesuai diazepam

Berikal kebutuhan

relaks dan

otot

Berguna

untuk

membatasi

dan

mengurangi nyeri yang berhubungan dengan spastisitas.

(Valium); balkopen (Lioresal) ; kantrolen (Dantrium).

5. Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan /hopitalisasi Tujuan : Setelah diberikan askep selama....x 24 jam diharapkan pasien menyatakan peningkatan kenyamanan psikologis dan fisiologis. Kriteria hasil : Pasien mendiskusikan rasa takut Pasien mengungkapkan pengetahuan tentang situasi Pasien tampak rileks RASIONAL hubungan antara proses Meningkatkan mengurangi rasa pemahaman, takut karen

INTERVENSI Jelaskan

penyakit dan gejalanya

ketidaktahuan dan dapat membantu Jelaskan dan persiapkan untuk menurunkan ansietas Dapat meringankan ansietas

tindakan prosedur sebelum dilakukan

Berikan kesempatan pasien untuk mengungkapkan perasaan takutnya isi pikiran dan Mengungkap rasa takut secara terbuka dimana rasa takut dapat ditujukan informasi Penting

Jawab setiap pertanyaan dengan penuh perhatian dan berikan untuk menciptakan

tentang prognosa penyakit Berikan dukungan terhadap

kepercayaan, informasi yang akurat dapat memberikan keyakinan pada pasien dan juga keluarga Meningkatkan perasaan akan

perencanaan gaya hidup yang nyata setelah saikt dalm keterbatasannya tetapi sepenuhnya menggunakan

keberhasilan dalam penyembuhan

kemampuan pasien Libatkan pasien / keluarga dalam perawatan, sehari-hari Berikan petunjuk mengenai sumbersumber penyokong yang ada seperti keluarga, konselor professional Memberikan jaminan bahwa yang diperlukan Observasi status mental dan tingkat ansietas dari pasien adlah penting untuk kooping perencanaan kehidupan Meningkatkan terhadap diri perasaan dan kontrol

meningkatkan

kemandirian

meningkatkan pasien

mekanisme

Gangguan tingkat kesadaran dapat mempengaruhi ekspresi rasa takut

D. IMPLEMENTASI Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan oleh perawat terhadap pasien.

E. EVALUASI Evaluasi dilaksanakan berdasarkan tujuan dan outcome.

DAFTAR PUSTAKA Plummer. Report Of A Case Of Spinal Cord Tumor. http:// www.jbjs.org. 2008 Price, SA, Wilson,LM. (1994). Patofisiologi Proses-Proses Penyakit, Buku Pertama. Edisi 4. Jakarta. EGC Satyanegara. Ilmu Bedah Saraf. Edisi III. PT. Gramedia Pustaka Utama. Jakarta. 1999. Hal 331-340. Smeltzer C. Suzzane (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Bruner and Suddarth. Jilid 1. Ed 8. Jakarta: EGC