PRE OP 14-07-2017

Identitas pasien
Nama : Tn. Suyadi
Umur : 42 tahun
Register : C 635058
Alamat : Semarang
MRS :
DPJP : dr. Benny issakh, Msi,Med,
Sp.B,Sp.B(K)ONK
 Anamnesa
Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluhan utama : Benjolan di pipi kiri
6 bulan SMRS pasien mengatakan tahi lalat di pipi kirinya membesar
sebesar kelereng, berambut dan terasa gatal, kadang disertai rasa
nyeri.
3 bulan SMRS ukuran semakin membesar sebesar bola pingpong
hingga muncul luka pada benjolan tersebut karena digaruk oleh
pasien, mudah berdarah dan berbau. Pasien belum pernah berobat
untuk mengatasi keluhan pasien tersebut.
1 bulan SMRS karena keluhan semakin mengganggu, berat badan
semakin menurun, sesak (-), nyeri kepala (-), demam (-) dan pasien
berobat ke puskesmas dan dirujuk ke RSDK.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Diabetes Mellitus (-)
Darah tinggi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit tumor .

Riwayat sosial ekonomi

Cukup, Pasien bekerja sebagai buruh tani
Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS .
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital :
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 78 x/mnt (isi dan tegangan cukup)
RR : 21 x/mnt
Temp : 36,7C
TB : 150cm
BB : 45kg
BMI : 20
Karnofsky Score : 100 %
Kepala : Mesosefal
Mata : konjungtiva anemis (-/-)
Leher : trakhea ditengah, tampak massa (status lokalis),
THT : Discharge (-)
Thoraks : Cor dan Pulmo dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : akral hangat (+), capp refill < 2 dtk
Regio Preauricula sinistra:
Inspeksi : tampak massa pada sisi preauricula sinistra, bentuk bulat, warna
tampak lebih gelap dari kulit sekitar, ulseratif
Palpasi: teraba massa dengan permukaan tidak rata, (ukuran terbesar 6x6
x3cm). Batas tegas, tepi ireguler, teraba kenyal, permukaan berbenjol,
mobile, nyeri (+), mudah berdarah. teraba KGB di regio colli sisi sinistra
level 2, ukuran (2x2x1,5cm) mobile, batas tegas, kenyal, permukaan rata
dan KGB di colli sinistra level 3, ukuran (2x1,5x1,5cm) mobile, batas tegas,
permukaan rata
Diagnosis kerja :
Tumor kulit regio preauricula sinistra c/ ganas c/ melanoma
maligna T4bN1Mx
 Hasil laboratorium
Hb : 14 gr % (12.0-15.0)
Ht : 40, % (35-47)
L : 7,7 x 10^3/ uL (3.6-11)
Tr : 346 x 10^3/ uL (150.000-400.000)

Ureum : 19 mg/dL (15-39)

Creatinin : 0, 9 mg/dL (0,60 - 1,30)
Na : 139 mmol/l (136 - 145)
K : 3,4 mmol/l (3.5 - 5.1)
Cl : 101 mmol/l (98 107)
PPT : 14,4 (14,0) (9,4 11,3)
aPTT : 30,9(33,5) (23,4-36,8)
 Diagnosa Kerja
Tumor kulit regio preuricula sinistra c/ ganas c/
melanoma maligna T4bN1Mx
Usul :
MSCT Kepala kontras
Inciisi + biopsi PA
Limfadenektomi biopsi + PA