LAPORAN PENDAHULUAN NYERI DAN KONSEP DASAR ASUHAN

KEPERAWATAN NYERI
A. Pengertian
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan
ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).
Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah
sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait
dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan
kondisi terjadinya kerusakan.
Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan
dan muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau digambarkan
dalam hal kerusakan sedemikian rupa. (IASP, NANDA Internasional 20122014).
Menurut McCaffery (1980) menyatakan bahwa nyeri adalah segala sesuatu
yang dikatakans eseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi kapan saja saat
seseorang mengatakan merasakan nyeri.
B. Tanda dan Gejala
1. Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup:
a. Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur)
b. Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir)
c. Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan
gerakan jari-jari & tangan
d. Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari percakapan,
Menghindari kontak sosial,
e. Penurunan rentang perhatian, Fokus pd aktivitas menghilangkan nyeri)
f. Individu yang mengalami nyeri dengan awitan mendadak dapat bereaksi
sangat berbeda terhadap nyeri yang berlangsung selama beberapa menit
atau menjadi kronis. Nyeri dapat menyebabkan keletihan dan membuat
individu terlalu letih untuk merintih atau menangis. Pasien dapat tidur,
bahkan dengan nyeri hebat. Pasien dapat tampak rileks dan terlibat dalam
aktivitas karena menjadi mahir dalam mengalihkan perhatian terhadap
nyeri.
2. Respon fisiologis terhadap nyeri
a. Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan, moderat, dan superficial)
1) Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate
2) Peningkatan heart rate

3) Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP

4) Peningkatan nilai gula darah
5) Diaphoresis
6) Peningkatan kekuatan otot
7) Dilatasi pupil
8) Penurunan motilitas GI
b. Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)
1) Muka pucat
2) Otot mengeras
3) Penurunan HR dan BP
4) Nafas cepat dan irreguler
5) Nausea dan vomitus
6) Kelelahan dan keletihan
C. Pohon Masalah
Terlampir
D. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan fisik
2. Elektrokardiografi
3. Ekokardiografi
E.Penatalaksanaan Medis
Metode dan teknik yang dapat dilakukan dalam upaya untuk mengatasi nyeri
dibedakan menjadi terapi farmakologi dan terapi non farmakologi.
1. Terapi Farmakologi
a. Analgesik merupakan metode yang paling umum untuk mengatasi
nyeri. Analgesik dapat menghilangkan nyeri dengan respon efektif
tetapi perawat atau dokter masih cenderung tidak melakukan upaya
analgesik dalam penanganannya karena informasi obat yang tidak benar
karena adanya kekhawatiran klien akibat ketagihan obat.
b. Analgesik dikontrol pasien merupakan metode yang aman untuk
penatalaksanaan nyeri kankekr, nyeri pasca operasi, dan nyeri
traumatik.
c. Anastesi lokal adalah suatu keadaan hilangnya sensasi pada lokalisasi
bagian tubuh. Anastesi lokal dapat dioleskan secara topikal pada kulit
yang membran muka atau diinjeksikan untuk menganstesikan bagian
tubuh tertentu.
d. Analgesi epidural merupakan anastesi lokal dan terapi efektif untuk
menangani nyeri pada operasi akut, nyeri persalinan, nyeri kronik.
2. Terapi Non Farmakologi
a. Teknik distraksi adalah mengalihkan perhatian klien dari nyeri. Teknik
distraksi yang dapat dilakukan diantaranya adalah :

1) Bernafas lambat dan berirama secara teratur

2) Menyanyi berirama dan menghitung ketukannya
3) Mendengarkan musik
4) Mendorong untuk berkhayal
5) Massage (pijatan)
b. Teknik relaksasi dapat menurunkan keteganagan fisiologis. Teknik ini
dapat kepal ditopang dalam posisi berbaring atau duduk di kursi.
F. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian pada masalah nyeri yang dapat dilakukan adalah riwayat nyeri:
keluhan nyeri seperti lokasi nyeri, intensitas nyeri, kualitas, dan waktu serangan.
Pengkajian dapat dilakukan dengan cara PQRST
1. P (Pemicu), yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri.
Faktor yang dapat mempengaruhi peningkatan tahanan terhadap nyeri
adalah alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan atau gasukan, pengalihan
perhatian, kepercayaan yang kuat, dan sebagainya. Sedangkan faktor yang
dapat menurunkan tahanan terhadap nyeri adalah kelelahan, rasa marah,
bosan, cemas, nyeri yang tak kunjung hilang, sakit, dan lain-lain.
2. Q (Quality) dari nyeri, seperti apakah rasa tajam, tumpul, atau tersayat.
3. R (Region), daerah perjalanan nyeri. Untuk mengetahui lokasi nyeri, untuk
melokalisasi nyeri dengan baik dengan lebih spesifik
4. S (Severity) adalah keparahan atau intensitas nyeri.
5. T (Time) adalah waktu atau lama serangan atau frekuensi nyeri.
Pendekatan klinis rutin terhadap pengkajian dan penatalaksanaan ABCDE
nyeri :
1. A (Ask) tanyakan nyeri secara rutin
A (Asses) nkaji nyeri secara teratur
2. B (Believe) percaya apa yang dilaporkan klien dan keluarganya serta apa
yang mereka lakukan untuk menghilangkan nyeri.
3. C (Choose) pilih cara pengontrolan nyeri yang cocok untuk klien.
4. D (Deliver) berikan intervensi secara terjadwal, logis, terkoordinasi.
5. E (Empover) gunakan klien dan keluarga mereka
E (Enable) mampukan mereka mengontrol pengobatan sejauh apa yang
dapat dilakukan.
G. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa-diagnosa yang mungkin muncul pada pasien dengan gangguan
rasa nyaman nyeri :
1. Nyeri berhubungan dengan :

2.

3.
4.
5.

a. Cedera fisik/trauma
b. Penurunan suplai darah ke jaringan
c. Proses melahirkan
Nyeri kronik berhubungan dengan :
a. Kontrol nyeri yang tidak adekuat
b. Jaringan parut
c. Kanker maligna
d. Ansietas
Gangguan mobilitas fisik b.d :
a. Nyeri muskuloskeletal
b. Nyeri insisi
Gangguan pola tidur b.d nyeri yang dirasakan.
Nyeri berhubungan dengan kram abdomen, diare dan muntah akibat

gastroenteritis
H. Rencana Keperawatan
No
1

Tujuan Keperawatan

Diagnosa

Rencana Tindakan (NIC)

(NOC)
Nyeri berhubungan Setelah
dilakukan Manajemen nyeri
dengan :

asuhan keperawatan 1. Kaji tingkat nyeri yang

x 24 jam :

Cedera

komprehensif : lokasi,

fisik/trauma
- Melaporkan
gejala
Penurunan suplai
nyeri terkontrol
darah ke jaringan - Melaporkan
- Proses
kenyamanan
fisik
melahirkan
dan psikologis
Nyeri
kronik - Mengenali factor yang
-

berhubungan dengan
:
-

Kontrol

nyeri

menyebabkan nyeri
- Melaporkan
nyeri
terkontrol

(skala

durasi,
frekuensi,

karakteristik,
intensitas,

factor pencetus, sesuai

dengan usia dan tingkat
perkembangan.
2. Monitor skala nyeri dan
observasi
verbal

tanda

non
dari

ketidaknyamanan
nyeri: <4)
yang
tidak
3. Gunakan
tindakan
- Tidak
menunjukkan
adekuat
pengendalian
nyeri
respon non verbal
Jaringan parut
sebelum menjadi berat
Kanker maligna
adanya nyeri
4. Kelola nyeri pasca
Ansietas
- Menggunakan
terapi
operasi
dengan
analgetik dan non
pemberian
analgesik
analgetik
- Tanda vital dalam
tiap 4 jam, dan monitor

rentang

yang

diharapkan

keefektifan

tindakan

mengontrol nyeri
5. Kontrol
faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi

respon

klien

terhadap

ketidaknyamanan : suhu
ruangan,

cahaya,

kegaduhan.
6. Ajarkan tehnik
farmakologis

non

kepada

klien dan keluarga :

relaksasi,
terapi

distraksi,

musik,

terapi

bermain,terapi aktivitas,
akupresur,

kompres

panas/ dingin, masase.

imajinasi

terbimbing

(guided
imagery),hipnosis
( hipnoterapy ) dan
pengaturan posisi.
7. Informasikan
kepada
klien tentang prosedur
yang

dapat

meningkatkan nyeri :
misal
kurang

klien

cemas,

tidur,

posisi

tidak rileks.
8. Ajarkan pada klien dan
keluarga
penggunaan

tentang
analgetik

dan efek sampingnya

9. Kolaborasi medis untuk
pemberian

analgetik,

fisioterapis/
2

akupungturis.
dilakukan Peningkatan
kualitas

Gangguan pola tidur Setelah

berhubungan dengan asuhan ke perawatan tidur

:

selama ....x 24 jam :

- Cemas / takut
- Agen biokimia
obat
- Keletihan
- Suhu

tubuh

meningkat
/demam
- Depresi / berduka
- Perpisahan
dgn
orang

Klien dapat tidur sesuai

dengan kebutuhan
Klien
mengutarakan
merasa
puas
Istirahat

segar

dan

dan

tidur

tidur

yang

kepada

adekuat

klien

keluarga
3. Identifikasi

dan

penyebab

gangguan tidur, Fisik:

nyeri, sering Bak, sesak

cukup

nafas, batuk, demam,

yg

mual dll.
4. Psikis: cemas, stress,

terdekat/benda
kesayangan
Nausea
Sesak nafas
Nyeri
Lingkungan

1. Kaji pola tidur klien

2. Jelaskan
pentingnya

lingkungan dll.
5. Fasilitasi klien untuk
tidur yang adekuat :
rubah posisi tidur sesuai

kondisi, berikan benda-

pencahayaan,

benda

bising, lingkungan

yang

familier

pada anak
6. Peningkatkan koping
7. Diskusikan pilihan yang

baru

realistis terhadap terapi/

tindakan

yang

dilakukan
8. Dorong klien
memiliki
realistis
mengatasi

akan
untuk

harapan

yg

untuk
perasaan

putus asa
9. Dorong klien

untuk

mengidentifikasi
kekuatan

dan

kemampuan yang ada

pada diri klien.
10. Libatkan dukungan dari
keluarga dan orang yang
terdekat.
11. Ajurkan klien

untuk

berdoa sesuai dengan

kepercayaan

yang

dianut.
12. Manajemen lingkungan:
kenyamanan
13. Ciptakan
lingkungan
yang

tenang,

bersih,

nyaman

dan

minimalkan gangguan
14. Hindari suara keras dan
penggunaan lampu saat
tidur malam
15. Hindari

tindakan

keperawatan

pada

waktu klien tidur

16. Batasi
jumlah
3

pengunjung
dilakukan Latihan Kekuatan

Hambatan mobilitas Setelah

fisik

berhubungan asuhan

dengan :
Nyeri
muskuloskeletal
Nyeri insisi

keperawatan - Ajarkan

selama ...x 24 jam klien

dorongan

menunjukkan:

untuk

Mampu mandiri total

Membutuhkan
alat
bantu

dan

berikan

pada

klien

melakukan

program latihan secara

rutin
Latihan untuk ambulasi

 Membutuhkan bantuan - Ajarkan teknik Ambulasi

orang lain
Membutuhkan bantuan
orang lain dan alat
Tergantung total
Dalam hal :

&

perpindahan

yang

aman kepada klien dan

keluarga.
- Sediakan alat bantu untuk
klien seperti kruk, kursi

Penampilan

posisi

tubuh yang benar

Pergerakan sendi dan

roda, dan walker

- Beri penguatan positif
untuk berlatih mandiri
dalam

otot
Melakukan

batasan

yang

aman.

perpindahan/
ambulasi

Latihan

miring dengan kursi roda

kanan-kiri, berjalan, - Ajarkan

kursi roda

mobilisasi
pada

klien

keluarga tentang

&
cara

pemakaian kursi roda &

cara berpindah dari kursi
roda ke tempat tidur atau
sebaliknya.
- Dorong klien melakukan
latihan

untuk

memperkuat
tubuh
- Ajarkan

anggota

pada

klien/

keluarga tentang cara

penggunaan kursi roda
Latihan Keseimbangan
- Ajarkan

pada

keluarga

klien

untuk

&

dapat

mengatur posisi secara

mandiri dan
keseimbangan

menjaga
selama

latihan ataupun dalam

aktivitas sehari hari.
Perbaikan Posisi Tubuh
yang Benar
- Ajarkan

pada

keluarga

klien/

untuk

mem

perhatikan postur tubuh

yg

benar

untuk

menghindari kelelahan,
keram & cedera.
- Kolaborasi ke ahli terapi
fisik

untuk

program

latihan

REFERENSI
Perry dan Potter. 2002. Fundamental Keperawatan Edisi 4. Penerbit buku
kedokteran :EGC
Potter & Perry. 2005. Fundamental Keperawatan vol 1. Jakarta : EGC
Potter & Perry. 2012. Fundamental Keperawatan vol 2. Jakarta : EGC
Nanda Internasional. 2013. Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC
Lyndajuall Carpenito Moyet. 2013. Buku Saku Diagnosis Keperawatan ed.13.
Jakarta : EGC

Bangli,
Pembimbing Praktik,

Desember 2014
Mahasiswa,

Luh Putu Vidia Darmayanthi

NIM. P07120213033

NIP.
Mengetahui
Pembimbing Akademik,

NIP.

10