LAPORAN PENDAHULUAN DAN

ASUHAN KEPERAWATAN
COMBUSTIO

Disusun oleh:

Lutfy Nooraini

BAB I
KONSEP DASAR LUKA BAKAR

PENGERTIAN
1.
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tingi
seperti api, air panas, listrik, bahan kimia dan radiasi juga oleh sebab kontak
dengan suhu rendah. (Mansjoer, Arif. 2000 : 365).
2.

Luka bakar dapat timbul karena kulit terpajan ke suhu tinggi, syok listrik
atau bahan kimia (Corwin, Elisabeth, J. 2000 : 5 ).

3.

Luka bakar merupakan luka yang disebabkan oleh berpindahnya energi

dari sumber panas ke tubuh (Efendy, Cristantik , 2000 : 5 ).

4.

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh transfer energi dan sumber
panas ke tubuh. (Bruner and Sudart, 2000 : 73 ).

5.
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan
kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan
radiasi ( Moenajat, 2001).
Dapat disimpulkan bahwa luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak
dengan suhu tingi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia dan radiasi yang
menimbulkan kerusakan kulit.
ETIOLOGI
Penyebab luka bakar menurut www.info-sehat.com yaitu:

1.

Suhu tinggi
2.

3.

Air panas

4.
5.
6.

Api

Listrik
Petir

Asam dan basa kuat

Penyebab luka bakar secara umum yaitu:

1.
2.

Kontak dengan bahan cair/padat yang panas;

3.

4.

Kontak dengan nyala api;

Kontak dengan bahan kimia;

Kontak dengan arus listrik yang voltasenya tinggi; dan

5.

Sinar ultraviolet (sengatan matahari).

C.

Fase Luka Bakar

1.

Fase akut.

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan
mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme
bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi
segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi
obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca
trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase
akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
akibat cedera termal yang berdampak sistemik.

Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan
atau kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas. Luka yang terjadi
menyebabkan:
1.

Proses inflamasi dan infeksi.

2.
Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau
tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ organ fungsional.
3.

Keadaan hipermetabolisme.

Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan
pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini
adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi,
deformitas dan kontraktur.

KLASIFIKASI
1.

Menurut Kedalaman Luka Bakar

Kedala
Man
Jaringan yang terkena
Penyebab
yang
lazim
Karakteristik
Nyeri
Penyembuhan
Ketebalan superficial (derajat I)
Kerusakan epitel minimal
Sinar matahari

Kering : tidak ada lepuh, merah pink, memutih dengan tekanan

Nyeri
Sekitar 5 hari
Ketebalan partial (derajat IIA)
Epidermis, dermis minimal
Kilat : cairan hangat
Basah : pink atau merah, lepuh sebagian memutih
Nyeri : hiperestetik
Sekitar 21 hari, jaringan parut minimal
Ketebalan partial dermal dalam (derajat IIB)
Keseluruhan epidermis, sebagian dermis
Benda panas, nyala api, cidera radiasi
Kering : pucat, berlilin, tidak memutih
Sensitif terhadap tekanan
Berkepanjangan membentuk jaringan hipertrofik : pembentukan kontraktur
Ketebalan penuh (derajat III)
Semua yang di atas dan bagian lemak subkutan dapat mengenai jaringan ikat,
otot, tulang
Nyala api berkepanjangan, listrik, kimia, dan uap panas
Kulit terkelupas vascular, pucat kuning sampai coklat
Sedikit nyeri
Tidak dapat beregenerasi sendiri : membutuhkan tandur kulit

2.

Klasifikasi keparahan luka bakar menurut America Bun Associaton (Effendi,

Cristanty 2000 : 18 )
a.
1)

2)
3)

Cidera luka bakar minor

Luka bakar dengan LPTT < 5 % pada orang dewasa, umur < 40 tahun.
Luka bakar dengan LPTT < 10 % pada orang dewasa, umur > 40 tahun.
Luka bakar dengan LPTT < 10 % pada orang anak-ansk, umur < 10 tahun.

Dengan luka bakar ketebalan penuh LPTT < 2% dan tidak ada resiko kosmetik
atau fungsi pada wajah, mata, telinga, tangan, kaki, atau perineum.
b.

Cidera luka bakar sedang

1)

Luka bakar dengan LPTT 15 - 25 % pada orang dewasa, umur < 40 tahun.

2)

Luka bakar dengan LPTT 10 - 20 % pada orang dewasa, umur > 40 tahun.
3)

Luka bakar dengan LPTT 10 - 20 % pada orang anak-ansk, umur < 10

tahun.

Dengan luka bakar ketebalan penuh dengan LPTT < 10% dan tidak ada resiko
kosmetik atau fungsi pada wajah, mata, telinga, tangan, kaki atau perineum.
c.

Cidera luka bakar mayor

1)

Luka bakar dengan LPTT 25 % pada orang dewasa, umur < 40 tahun.

2)

Luka bakar dengan LPTT 20 % pada orang dewasa, umur > 40 tahun.

3)

Luka bakar dengan LPTT 20 % pada orang anak-anak, umur < 10 tahun.

3.

Menurut ukuran luka bakar

Ukuran luka bakar dapat ditentukan dengan salah satu dari 2 metode, yaitu:
a)

Rule of nine

Rule of nine digunakan sebagai alat untuk mempekirakan ukuran luka bakar
yang tepat. Dasar dari perhitungan ini adalah dengan membagi - bagi anatomi
tubuh dengan kelipatan 9% dari luas permukaan tubuh.
Masing- masing ada perhitungan antara lain :
1)
2)

Kepala dan leher 9%;

Paha dan tungkai kaki 49%;

3)
4)

Genetalia 1%; dan

Dada, perut, punggung, bokong 4 x 9 %.

b)

Diagram bagan Lund & Browder

Lokasi

Usia (Tahun)
0-1
1-4
5-9
10-15
Kepala
19
17
13
10
Leher
2
2
2
2
Dada dan perut
13
13
13
13
Punggung
13
13
13
13
Pantat kiri
2,5
2,5

2,5
2,5
Pantat kanan
2,5
2,5
2,5
2,5
Kelamin
1
1
1
1
Lengan atas kanan
4
4
4
4
Lengan atas kiri
4
4
4
4
Lengan bawah kanan
3
3
3
3
Lengan bawah kiri

3
3
3
3
Tangan kanan
2,5
2,5
2,5
2,5
Tangan kiri
2,5
2,5
2,5
2,5
Paha kanan
5,5
6,5
8,5
8,5
Paha kiri
5,5
6,5
8,5
8,5
Tungkai bawah kanan
5
5
5,5

6
Tungkai bawah kiri
5
5
5,5
6
Kaki kanan
3,5
3,5
3,5
3,5
Kaki kiri
3,5
3,5
3,5
3,5

4.

Menurut derajat keparahan luka bakar

a.
1)

Berat

Derajat II dengan luas > 25 %.

2)

Derajat III dengan luas > 10 % atau terdapat di muka, kaki dan tangan.

3)

Luka bakar di sertai trauma jalan nafas atau jaringan lunak atau fraktur.
4)

Luka akibat listrik.

b.
1)
2)

Sedang

Derajat II dengan luas > 15 %

Derajat III dengan luas < 10 % kecuali di muka, kaki dan tangan

c.
1)

Derajat II dengan luas < 25 %

2)

Derajat III dengan luas < 20 %

5.

a.

d.

Menurut lokasi luka bakar

Luka bakar pada kepala, leher, dan dada sering berkaitan dengan
komlikasi pulmonal.
b.

c.

Ringan

Luka bakar pada wajah sering menyebabkan abrasi kornea.

Luka bakar pada telinga sering menyebabkan kondritis auricular dan

rentan terhadap infeksi serta kehilangan jaringan lebih lanjut.
Luka bakar pada tangan dan persendian berdampak pada kecacatan fisik
menetap.

e.

Luka bakar pada perineal membuat mudah terserang infeksi akibat

autokontaminasi oleh urin dan feses.

f.
Luka bakar sirkumferensial ekstremitas dapay menyebabkan efek
penebalan pembuluh darah dan mengarah padagangguan vascular distal.
g.

Luka bakar sirkumferensial thorak dapat mengarah pada inadekuat

ekspansi dinding dada dan insufisiensi pulmonal.
6.

Menurut agen penyebab luka bakar

Beberapa agen penyebab luka bakar yaitu thermal, listrik,kimia, radiasi. Luka
bakar dengan trauma inhalasi dapat dibagi dalam 3 kategori (Meyer & Salber)
yaitu:
a.
b.

Trauma panas pada saluran napas;

Trauma kimia pada saluran napas dan parenkim paru; dan

c.
7.

Keracunan kimia secara sistemik.

Menurut usia korban luka bakar

Usia mempengaruhi keparahan dan keberhasilan dalam perawatan luka bakar.

Angka kematian terjadi lebih tinggi pada anak-anak usia kurang dari 4 tahun,
terutama kelompok usia 0-1 tahun.

PATHOFISIOLOGI
Luka disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh. Panas
tersebut mungkin di pindah melalui kondisi atau radiasi elektromagnetik. Luka

bakar diklasifikasikan sebagai luka bakar thermal, radiasi atau luka bakar kimiawi
kulit dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis
maupun jaringan SC tergantung factor penyebab dan lamanya kulit kontak
dengan sumber panas / penyebabnya. Dalamnya luka bakar akan mempengaruhi
kerusakan gangguan intergritas kulit dan kematian sel sel.
Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga
air, natrium, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan
menyababkan terjadinya edema yang dapat berlanjut pada keadaan
hypovolemia dan hemokonsentrasi.
Kehilangan cairan tubuh pasien luka bakar dapat disebabkan beberapa factor:
1.

Peningkatan mineralokortikoid
a.

Retensi air, Na dan Cl

b.

2.

Ekskresi kalium

Peningkatan permeabilitas pembuluh darah

Keluarnya elektrolit dan protein dari pembuluh darah.

3.

Perbedaan tekanan osmotic intra sel dan ekstra sel

Kehilangan volume cairan akan mempengaruhi nilai normal cairan dan elektrolit
tubuh yang selanjutnya akan terlihat pada hasil pemeriksaan laboratorium. Luka
bakar akan mengakibatkan tidak hanya kerusaka kulit, tetapi juga mempengarihi
seluruh system tubuh sehingga menunjukan perubahan reaksi fisiologis sebagai
respon kompensasi terhadap luka bakar. Pada pasien luka bakar yang luas
(mayor), tubuh tak mampu lagi untuk mengkompensasi sehingga timbul
berbagai macam komplikasi.
Berbagai factor dapat menjadi penyebab luka bakar. Beratnya luka bakar juga di
pengaruhi oleh cara dan lamanya kontak dengan sumber panas (misalnya) suhu
benda yang membakar, jenis pakaian yang terbakar, sumber panas api, air
panas, minyak panas, listrik, zat kimia, radiasi, kondisi ruangan saat terjadi
kebakaran, ruangan yang tertutup.Faktor yang menjadi penyebab beratnya luka
bakar antara lain :
1.
2.

Keluasan luka bakar

Kedalaman luka bakar
3.
4.

5.
6.

Umur

Agen penyebab

Fraktur atau luka luka yang menyertai

Penyakit yang dialami terdahulu seperti DM, jantung, ginjal dll

7.

Obesitas

8.

Adanya trauma inhalasi

MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis yang dapat dilihat berdasarkan derajat luka bakar (Mansjoer :
2000)
1.
a.
b.

Grade I

Jaringan rusak hanya epidermis saja

Klinis ada rasa nyeri, warna kemerahan
c.

Adanya hiperalgisia

d. Akan sembuh kurang lebih 7 hari

2.
a.
1)

Klinis nyeri, warna lesi merah / kuning.

3)

5)

Klinis lanjutan terjadi bila basah

Tes jarum hiper aligesia, kadang normal.

Sumber memerlukan waktu 7 14 hari
b.

2)

Grade II a

Jaringan luka bakar sebagian dermis.

2)

4)

Grade II

Grade II b

Jaringan rusak sampai dermis dimana hanya kelenjar keringat saja yang
masih utuh.
3)

Klinis nyeri, warna lesi merah / kuning.

4)

5)
6)

Tes jarum hiper algisia .

Waktu sembuh kurang lebih 14 12 hari

Hasil kulit pucat, mengkilap, kadang ada sikatrik

3.
a.
b.

Grade III

Jaringan yang seluruh dermis dan epidermis.

Klinis mirip dengan grade II hanya kulit bewarna hitam / kecoklatan.

c.
d.

Tes jarum tidak sakit.

Waktu sembuh lebih dari 21 hari.

e.

Hasil kulit menjadi sikratrik hipertrofi

KOMPLIKASI
Komplikasi yang sering dialami oleh klien luka bakar yang luas antara lain:
1.

Burn shock (shock hipovolemik)

Merupakan komplikasi yang pertama kali dialami oleh klien dengan luka bakar
luas karena hipovolemik yang tidak segera diatasi.
2.

Sepsis

Kehilangan kulit sebagai pelindung menyebabkan kulit sangat mudah terinfeksi.

Jika infeksi ini telah menyebar ke pembuluh darah, dapat mengakibatkan sepsis.
3.

Pneumonia

Dapat terjadi karena luka bakar dengan penyebab trauma inhalasi sehingga
rongga paru terisi oleh gas (zat-zat inhalasi).
4.

Gagal ginjal akut

Kondisi gagal ginjal akut dapat terjadi karena penurunan aliran darah ke ginjal.
5.

Hipertensi jaringan akut

Merupakan komplikasi kuloit yang biasa dialami pasien dengan luka bakar yang
sulit dicegah, akan tetapi bias diatasi dengan tindakan tertentu.
6.

Kontraktur

Merupakan gangguan fungsi pergerakan.

7.

Dekubitus

Terjadi karena kurangnya mobilisasi pada pasien dengan luka bakar yang
cenderung bedrest terus.
Menurut Smeltzer (2000) :
1.

Curhing ulcer (ulkus curhing)

2.

Septikemia

3.

Pneumonia

4.

7.

Gagal jantung akut

5.

Deformitas

6.

Kontraktur

Hipertrofi jaringan parut

8.
9.

Dekubitus
Syok sirkulasi

10. Syndrom kompartemen

11. Ileus parlitik
12. Defisit kalori protein
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hitung darah lengkap
Peningkatan MHT awal menunjukan hemokonsentrasi sehubung dengan
perpindahan atau kehilngan cairan. Selanjutnya menurunnya Hb dan Ht dapat
terjadi sehubungan dengan kerusakan oleh panas terhadap endothelium
pembuluh darah.
Sel darah putih
Leukosit dapat terjadi sehubungan dengan kehilangan sel pada sisi luka dan
respon inflamasi terhadap cidera.
GDA
Dasar penting untuk kecurigaan cidera inhalasi.
CO Hbg
Peningkatan lebih dari 15 % mengindikasikan keracunan CO cidera inhalasi.
Elektrolit serum
Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cidera jaringan /
kerusakan SDm dan penurunan fungsi ginjal.
Natrium urine random
Lebih besar dari 20 MEqL mengindikasikan kelebihan resusitasi cairan, kurang
dari 10 MEq / L menduga ketidak adekuatan resusitasi cairan.
Glukosa serum

Rasio albumin / globulin mungkin terbalik sehubungan dengan kehilangan

protein pada edema cairan.
Albumin serum
Peningkatan glukosa serum menunjukan respon stress.
BUN kreatinin
Peningkatan BUN menujukan penuruna fungsi- fungai ginjal.
Urine
Adanya albumin, Hb dan mioglobulin menunjukan kerusakan jaringan dalam dan
kehilangan protein.
Foto roentgen dada
Dapat tampak normal pada pansca luka bakar dini meskipun dengan cidera
inhalasi, namun cidera inhalasi yang sesungguhnya akan ada pada saat progresif
tanpa foto dada.
Bronkopi serat optik
Berguna dalam diagnosa luas cidera inhalasi, hasil dapat meliputi edema,
perdarahan dan / tukak pada saluran pernafasan atas
Loop aliran volume
Memberikan pengkajian non invasive terhadap efek / luasnya cidera inhalasi
Scan paru
Mungkin dilakukan untuk menentukan luasnya xidera inhalasi
EKG
Tanda iskemia miokardiak disritmia dapat terjadi pada luka bakar listrik
Foto grafi luka bakar
Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya.
PENATALAKSANAAN
A.

Resusitasi A, B, C.
1)

a)
b)

Pernafasan:

Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi.

Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin iritasi Bronkhokontriksi
obstruksi gagal nafas.
2)

Sirkulasi:

gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra

vaskuler hipovolemi relatif syok ATN gagal ginjal.
B.

Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

C.

Resusitasi cairan Baxter.

Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.
Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 3 tahun

: BB x 75 cc

3 5 tahun

: BB x 50 cc

diberikan 8 jam pertama

diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua:
Dewasa

: Dextran 500 2000 + D5% / albumin.

( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100

(Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt.

Anak

: Diberi sesuai kebutuhan faal.

D.

Monitor urine dan CVP.

E.

Topikal dan tutup luka

Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.

-

Silver sulfa diazin tebal.

-

Tulle.

Tutup kassa tebal.

Evaluasi 5 7 hari, kecuali balutan kotor.

F.

Obat obatan:

Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.

Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil
kultur.
o

Analgetik
o

: kuat (morfin, petidine)

Antasida

: kalau perlu

Secara sistematik dapat dilakukan langkah 6C yaitu clothing, cooling, cleaning,

chemoprophylaksis, covering anda comforting. Pada pertolongan pertama dapat
dilakukan langkan clothing dan cooling selanjutnya dilakukan pada fasilitas
kesehatan . secara rinci langkah 6 C yaitu :
1. Clothing adalah singkirkan semua pakaian yang panas atau terbakar. Bahan
pakaian yang menempel dan tak dapat dilepaskan maka dibiarkan untuk sampai
pada fase cleaning
2. Cooling adalah dinginkan daerah yang terkena luka bakar dengan
menggunakan air mengalir selama 20 menit, hindari hipotermia.( Penurunan
suhu dibawah normal, terutama pada anak dan orang tua). Cara ini efektif
sampai dengan 3 jam setelah kejadian luka bakar. Selanjutnya kompres dengan
air dingin ( air sring diganti agar efektif tetap memberian rasa dingin) sebagai
analgesia ( penghilang rasa nyeri) untuk luka yang terlokalisasi. Penggunaan es
tidak dibenarkan karena es menyebabkan pembuluh darah mengkerut
(vasokontriksi) sehingga justru akan memperberat derajat luka dan resiko
hipotermia. Luka bakar yang diakibatkan olah zat kimia dan luka bakar didaerah
mata, panatalaksanaanya disiram dengan air mengalir yang banyak selama 15
menit atau lebih,. Bila penyebab luka bakar berupa bubuk, maka singkirkan
terlebih dahulu dari kulit baru disiram air yang mengalir
3. Cleaning adalah pembersihan dilakukan dengan zat anastesi untuk
mengurangi rasa sakit. Jaringan yang sudah mati dibuang sehingga proses
penyembuhan akan lebih cepat dan resiko infeksi berkurang
4. Chemoprophylaksis adalah pemberian anti tetanus, dapat diberikan pada
luka yang lebih dalam dari superficial partial thickness. Pemberian cream silver
sulfadiazil untuk penanganan infeksi, dapat deberikan kecuali pada luka bakar
superficial. Pemberian tersebut tidak boleh pada wajah, riwayat alergi sulfa,
perempuan hamil, bayui baru lahir, ibu menyusui dengan bayi kurang dari 2
bulan.
5. Covering adalah penutupan luka bakar dengan kasa, dilakukan sesuai
dengan derajat luka bakar. Luka bakar superficial tidak perlu ditutup dengan
kasa atau bahan lainya. Pembalutan luka ( yang dilakukan setelah pendinginan)

bertujuan untuk mengirangi pengeluaran panas yang terjadi akibat hilangnya

lapisan kulit. Pasien luka bakar jangan berikan mentega , minyak, oli atau larutan
lainya, sehingga akan menghambat penyembuhan dan meningkatkan resiko
infeksi.
6. Comforting dapat dilakukan pemberian obatr pengurang rasa nyeri, berupa
parasetamol dan codein ( PO-peroral) 20 -30 mg /Kg, morfin (1 V-intravena) 0,1
mg/Kgdiberikan dengan dosis titrasibolus atau morfin (IM) 0,2 mg/Kg.

BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR

PENGKAJIAN
1.

Wawancara

Tanyakan tentang :
a.

Penyebab luka bakar (kimia, termal, listrik).

b.

Waktu luka bakar (penting karena kebutuhan resusitasi cairan dihitung dari
waktu cidera luka bakar, bahkan dari waktu tibanya luka bakar, area terbuka
tertutup).
c.

d.

Adanya masalah masalah medis yang menyertai.

Alergi (khususnya sulfa) karena banyak antimikrobial kapital mengandung

sulfa.
e.
f.

Tanggal terakhir imunisasi tetanus.

Obat-obatan yang digunakan bersamaan.
2.

Pemeriksaan fisik

Menurut Doengoes (2000, 804-806) pengkajian ada luka bakar meliputi :

a.

Aktivitas/ Istirahat
Tanda :

1.
2.

Penurunan kekuatan, tahanan

Keterbatasan rentan gerak pada area yang sakit

3.

Gangguan masa otot, perubahan tonus

b.

Sirkulasi

Tanda (dengan cederaluka bakar lebih dari 20 % APTT)

1.
2.

Hipotensi ( shock )

Penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cidera, vasokontriksi

umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin ( Shock listrik)
3.

Takikardi ( Shock/ ansietas/ nyeri )

4.

5.

Distritmia( Shock listrik).

Pembentukan edema jaringan ( semua luka bakar)

c.

Integritas ego

Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menari diri,

marah.
Gejala : masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan
d.

Eliminasi
Tanda :

1. Haluaran urune menurun/ tak ada selama fase darurat, warna mungkin
hitam kemerahan bila terjadi miogluobin, mengindikasikan kerusakan otot
dalam.
2.

Diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan kedalam sirkulasi)

3.

Penurunan bising usus/ tak ada, khususnya pada luka bakar kutaneus lebih
besar dari 20 % sebagai stress penurunan motilitas/ peristalticgastric
e.

Makanan cairan
Tanda :

1.
2.

Edema jaringan umum

Anoreksia, mual/ muntah
f.

Neurosensori
Tanda :

1.
2.

Perubahan orientasi, afek, perilaku

Penurunan refleks tendon dalam( RTD) pada cedera ekstremitas

3.

4.

Aktifitas kejang ( shock listrik)

Laserasi korneal, kerusakan retinal, penurunan ketajaman penglihatan

( shock listrik)
5.
6.

Ruptur membran timpani ( shock listrik)

Paralisis ( cidera listrik pada aliran ayaraf)
Gejala : area bebas, kesemutan
g.

Nyeri/ Kenyamanan

Gejala : Berbagai nyeri, contoh luka bakar derajat pertama secara

ekstreme sensitif untuk disentuh, ditekan, gerakan udara dan perubahan suhu,
luka bakar ketebalan sedang derajat dua sangat nyeri, sementara respon pada
luka bakar derajat ke dua tergantung pada keutuhan ujung syaraf, luka bakar
derajat tiga tidak nyeri
h.

Pernafasan
Tanda :

1.
2.

Serak, batuk mengi, partikel karbon dalam sputum, ketidakmampuan dalam

menelan sekresi oral, dan sianosis, indikasi inhalasi
Pengembangan thoraks mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
dada

3.
4.

Jalan nafas atas stridor/ mengi (obstruksi sehubungan dengan laring

spasme, edemalaringeal)
Bunyi nafas : gemericik ( edema paru), stridor ( edema laringeal) sekret
jalan nafas dalam ( ronkhi)

Gejala : Terkurung dalam ruang tertutup, terpajan lama (kemungkinan

cidera inhalasi
i.

Keamanan
Tanda :

1. Kulit : umum : destruksi jarngan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5
hari sehubungan dengan proses trombus mikrovaskuler pada beberapa luka
2.

Area kulit tak terbakar mingkin dingin atau lembab, pucat dengan pengisian
kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan
adanya kehilangan cairan atau status shock

3. Cidera api : trerdapat area cidera campuran dalam, sehubungan dengan

variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar, bulu hidung gosong,
mukosa hdung dan mulut kering, merah :lepuh pada faring posterior, edema
lingkai mulut dan lingkar nasal
4.
5.

Cidera kimia : tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit semak halus,
lepuh, ulkus, nekrosis atau jaringan paru tebal. Cidera secara umum lebih
dalam tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut
sampai 72 jam setelah cidera

6.

Cidera listrik : cidera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit dan bawah
nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/
keluar( eksplosif) luka bakar dar hgerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup
dan luka bakar termal berhubungan dengan pakaian terbakar.

3.

Pemeriksaan laboratorium/diagnostic
a.

IDL

Mengkaji hemokonstriksi.
b.

Elektrolit serum

Mendeteksi keseimbangan cairan dan biokimia.

c.

GDA dan sinar X dada

Mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cidera inhalasi uap.

d.

BUN dan kreatinin

Mengkaji fungsi ginjal.

e.

Urinalisis

Menunjukkan mioglobin hemokromegan menandakan kerusakan otot pada luka

bakar.
f.

Bronkoskopi

Membantu memastikan cidera inhalasi asap.

g.

Koagulasi

Memeriksa faktor- faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar
masif.
h.

Kadar CO serum, meningkat pada cidera inhalator.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Menurut NANDA : 2005-2006
1.

Nyeri akut berhubungan dengan luka bakar, kerusakan jaringan.

2.
3.

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan

permeabilitas pembuluh darah.

Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan keracunan CO dan cidera

inhalasi.
4.

5.
6.

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan cidera luka bakar.

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler.
7.

Resiko tinggi terhadap cidera berhubungan dengan luka bakar.

INTERVENSI
Menurut NOC : 1997 dan NIC : 1996
1.

DX I
Tujuan

: Nyeri akut berhubungan dengan luka bakar, kerusakan jaringan.

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses
keperawatan diharapkan nyeri berkurang.
NOC I

: Pain Level

Kriteria Hasil

a. Melaporkan nyeri, frekuensi, dan lama nyeri.

b. Posisi tubuh pasien melindungi nyeri.
c. TD, nadi, suhu dan respirasi dalam batas normal.
Indicator Skala

1 : Tidak melakukan
2 : Jarang melakukan
3 : Kadang melakukan
4 : Sering melakukan
5 : Selalu melakukan
NOC II

: Pain Control.

Kriteria Hasil

a. Mengungkapkan faktor penyebab timbulnya nyeri.

b. Mampu mengontrol nyeri ( tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan
tekhnik non farmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan ).
c. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan manajemen nyeri
d. Mampu mengenal nyeri ( skala , intensitas , frekuensi dan tanda nyeri ).
e. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.
Indicator Skala

1 : Tidak melakukan
2 : Jarang melakukan
3 : Kadang melakukan
4 : Sering melakukan
5 : Selalu melakukan
NOC III : Comfort Level.
Kriteria Hasil

a. Melaporkan kondisi yang nyaman.

b. ekspresi puas terhadap pengendalian nyeri.

Indicator Skala

1 : Tidak melakukan
2 : Jarang melakukan
3 : Kadang melakukan
4 : Sering melakukan
5 : Selalu melakukan
NIC I

: Vital Sign Monitor.

Intervensi :

a.

Monitor TD, nadi, suhu dan respirasi.

b.

Identifikasi adanya perubahan TTV.

c.

Cek secara periodik TTV pasien.

NIC II

: Pain Management.
Intervensi :

a.
Kaji secara komprehensif tentang nyeri, meliputi : lokasi, karakteristik, dan
onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas / beratnya nyeri, dan factor- factor
predisposisi.
b.

Observasi isyarat isyarat non verbal dari ketidaknyamanan , khususnya

dalam ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif.

c.

Gunakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri

d.

Anjurkan penggunaan tekhnik non farmakologi (ex: relaksasi, guided

imagery, terapi musik, distraksi,aplikasi panas-dingin, masase, dll).
e.

Berikan anelgetik untuk mengurangi nyeri .

NIC III

: Environmental management.
Intervensi :

2.

DX II

a.

Cegah tindakan yang tidak dibutuhkan.

b.

Posisikan pasien pada posisi yang nyaman.

: Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan

permeabilitas pembuluh darah.

Tujuan

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses

keperawatan diharapkan volume cairan adekuat.

NOC

: Fluid Balance
Kriteria Hasil :

a.

Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, Bj urine normal,
HT normal.
b.

c.

TD, nadi, suhu tubuh dalam batas normal.

Tidak ada tanda, dehidrasi, alstisitas turgor kulit baik, membrane mukosa
lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan.

Indicator skala :
1 : Tidak pernah menunjukkan.
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Selalu menunjukkan
NIC

: Fluid Management
Intervensi :

a.
b.

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat.

Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,

tekanan darah ortostatik).
c.

Monitor TTV.

d. Jaga keakuratan pemasukan dan pengeluaran.

e.

3.

DX III

Kolaborasi pemberian cairan IV.

: Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan keracunan CO

dan cidera inhalasi.

Tujuan

:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses

keperawatan diharapkan perfusi jaringan efektif.

NOC

: Menunjukkan perfusi jaringan ; Perifer.

Kriteria Hasil

a. Kulit utuh.
b. Warna normal.
c. Suhu ekstremitas hangat.
d. Tidak ada nyeri ekstremitas yang terlokalisasi.
e. Fungsi otot utuh.
Indicator Skala

1 : Tidak pernah menunjukkan

2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Selalu menunjukkan
NIC

: Penatalaksanaan sensasi perifer.

Intervensi :

a.

Meminimalkan pemcegahan rasa tidak nyaman pada pasien dengan

perubahan sensasi.

b.
c.

Pantau perbedaan ketajaman/tumpul dan panas - dingin perifer).

Pantau peristesia, kesbas, kesemutan, hiperestia dan hipoestesia.
d.

e.

4.

Pantau tromboplebitis dan trombosis vena profunda.

Pantau posisi bagian tubuh saat mandi, duduk, berbaring atau mengubah
posisi.

DX IV
Tujuan

: Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan cidera luka bakar.

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses

keperawatan diharapkan tidak terjadi infeksi pada pasien.

NOC I

: Risk Detection

Kriteria Hasil

a. Mengidentifikasi faktor yang dapat menimbulkan resiko.

b. menjelaskan kembali tanda dan gejala yang mengidikasi resiko infeksi.

c. Menggunakan sumber dan pelayanan kesehatan untuk mendapatkan
informasi.
Indicator Skala :
1 : Tidak pernah dilakukan
2 : Jarang dilakukan
3 : Kadang dilakukan
4 : Sering dilakukan
5 : Selalu dilakukan
NOC II
a.
b.
c.

Membenarkan factor- factor resiko.

Memonitor factor resiko dari lingkungan.

Memonitor perilaku yang dapat meningkatkan faktor resiko.

d.
e.

f.

: Risk Control

Merubah gaya hidup untuk mengurangi faktor resiko.

Memonitor dan mengungkapkan status kesehatannya.

Membuat strategi dan menjalankan strategi untuk mengontrol resiko.

Indicator Skala :
1 : Tidak pernah dilakukan
2 : Jarang dilakukan
3 : Kadang dilakukan
4 : Sering dilakukan
5 : Selalu dilakukan
NIC I

: Infection Protection.
Intervensi :

a.

Monitor sistemik lokasi, tanda dan gejala infeksi dan resiko

tinggi infeksi.
b.

Anjurkan peningkatan frekuensi istirahat.

c.

Anjurkan peningkatan intake nutrisi.

d.
e.

Monitor apakah pasien mudah terkena infeksi.

Monitor peningkatan granulosit, sel darah putih.

f.

Batasi pangunjung yang menjenguk pasien.

g.

Kaji faktor yang dapat meningkatkan infeksi.

NIC II

: Infection Control.
Intervensi :

a.

Bersihkan lingkungan dengan benar setelah digunakan pasien.

b.

c.

Ajarkan pasien cara mencuci tangan yang baik dan benar.

Ajarkan kepada pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

dan kapan harus melaporkannya ke pihak pelayanan kesehatan.

d. Pertahankan tehnik isolasi jika diperlukan.
e. Batasi pengunjung jika diperlukan.

5.

DX V

: Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan

permukaan kulit.

Tujuan

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan

diharapkan integritas klien kembali normal.
NOC I

: Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes

Kriteria Hasil :

a.

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan.

b.

Tidak ada luka / lesi pada kulit.

c.

Perfusi jaringan baik.

d. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah

terjadinya cedera berulang.
e.

Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan

perawatan alami.
Indicator skala :
1 : Tidak pernah menunjukkan.
2 : Jarang menunjukkan

3 : Kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Selalu menunjukkan
NOC II

: Penyembuhan Luka ; Tujuan Utama.

Kriteria Hasil :
a. Penyatuan kulit.

b. Resolusi drainase dari luka/drain.

c. Resolusi pada daerah sekitar eritema kulit.
d. Resolusi dari bau luka.
Indicator skala :
1 : Tidak pernah menunjukkan.
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Selalu menunjukkan
NIC I

: Pengawasan Luka
Intervensi :

a.

Pengumpulan dan analisa data pasien untuk mempertahankan integritas

membran mukosa dan kulit.

b.

Pembersihan, pemantauan dan peningkatan proses penyembuhan luka.

c.
d.

Inspeksi adanya kemerahan, pembengkakan, tanda-tanda defisiensi/

efisiensi.
Ajarkan anggota keluarga atau pemberi asuhan tentang tanda kerusakan
kulit jika diperlukan.
NIC II

: Perawatan Luka.
Intervensi :

a.

Pencegahan dari komplikasi luka dan peningkatan proses penyembuhan

luka.
b.
c.

Inspeksi luka pada setiap ganti balutan.

Ajarkan pasien/anggota keluarga tentang prosedur luka.

d.

Lakukan pemijatan di sekitar luka untuk merangsang sirkulasi.

e.

6.

DX VI

Posisikan untuk menghindari ketegangan pada luka.

: Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

neuromuskuler.

Tujuan

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses

keperawatan diharapkan tidak terjadi kerusakan mobilitas fisik,

pasien dapat melakukan aktivitas secara normal.
NOC I

: Tingkat Mobilitas.

Kriteria Hasil

a. Pergerakan sendi dan otot.

b. Melakukan perpindahan.
c. Ambulasi berjalan.
d. Menunjukkan keseimbangan posisi tubuh.
e. Penampilan yang seimbang.
f. Penampilan posisi tubuh.
Indicator Skala :
1 : Tidak pernah dilakukan sama sekali.
2 : Jarang dilakukan.
3 : Kadang dilakukan.
4 : Sering dilakukan.
5 : Selalu dilakukan.
NIC I
a.

Atur posisi tubuh yang benar.

b.

Kaji alasan pasien bedrest.

c.

d.
e.

: Perawatan Bedrest.

Monitor kondisi kulit.

Berikan tempat tidur yang terapeutik.

Ubah posisi tubuh minimal 2 jam berdasarkan jadwal spesifik.

NIC II
a.

: Latihan Terapi Pergerakan.

Ajarkan dan bantu pasien dalam proses perpindahan, misal : duduk.

b.
c.

Rujuk ke ahli terapi fisik untuk program latihan.

Berikan latihan ROM aktif/pasif untuk mempertahankan

kekuatan dan ketahanan otot.

d.
e.

7.

Ajarkan tehnik perpindahan dan pergerakkan yang sama.

Awasi seluruh kegiatan pasien dan bantu aktivitas yang diperoleh.

DX VII
Tujuan

: Resiko tinggi terhadap cidera berhubungan dengan luka bakar.

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses

keperawatan diharapkan tidak terjadi cidera pada pasien.

NOC

: Risk Control.

Kriteria Hasil

a. Membenarkan factor resiko.

b. Merubah gaya hidup untuk mengurangi factor resiko.
c. Berpartisipasi dalam mengidentifikasi factor resiko.
d. Memantau factor resiko pribadi dan perorangan.
e. Memonitor factor resiko dari lingkungan.
f. Memonitor dan mengungkapkan status kesehatannya.
Indicator Skala :
1 : Tidak pernah menunjukan
2 : Jarang menunjukan
3 : Kadang menunjukan
4 : Sering menunjukan
5 : Selalu menunjukan
NIC

: Fall Prevention.
Intervensi :

a.

Identifikasi status kognitif dan fisik pasien yang mungkin meningkatkan

resiko jatuh.

b.
c.

Identifikasi karakteristik pasien yang berpotensial meningkatkan resiko

jatuh pada pasien.
Monitor gerakan - gerakan yang tidak teratur (keseimbangan, kelemahan
waktu beraktivitas).
d.

Bantu menolong pasien waktu berpindah temapt.

e.

f.
g.

Berikan sandal yang tidak licin.

Orientasikan kepada pasien ruangan yang ditempati.

Ajarkan kepada pasien bagaimana kalau jatuh dan cara meminimalkan

trauma.
h.

i.

Berikan cahaya yang terang pada malam hari.

Ajarkan kepada anggota keluarga tentang faktor resiko yang dapat

meningkatkan jatuh.
j.

Instruksikan pada apasien untuk memanggil keluarga jika ingin

beraktivitas, jika diperlukan.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition.
Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 1328.

Corwin, Elizabeth J. 2000. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC

Doengoes, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3.Jakarta:EGC

Harahap, M . 2000. Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta : Hipokratis.

Jhonson,Marion,dkk. 1997. Iowa Outcomes Project Nursing Classification (NOC)
Edisi 2. St. Louis ,Missouri ; Mosby

Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3 Jilid 2. Jakarta : EGC
Mc Closkey, Joanner. 1996 . Iowa Intervention Project Nursing Intervention
Classification (NIC) Edisi 2. Westline Industrial Drive, St. Louis :Mosby

Santosa,Budi .2005- 2006. Diagnosa Keperawatan NANDA .Jakarta : Prima

Medika

Smeltzer, S.C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner andSudath,
Edisi 8, Volume 3. Jakarta : EGC

Smeltzer, S.C dan Bare, B.G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikial Bedah
Brunner and Sudath, Edisi 8. Jakarta : EGC