RM 66

RSUP PERSAHABATAN
Jl. Persahabatan Raya No. 1
Jakarta Timur
Telp 4891708 /Fax 4711222

Nomor RM
:
.
Nama
:
.
Jenis Kelamin :
.
Tanggal Lahir : L / P
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

SURAT PERNYATAAN
PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

................................................
Tanggal Lahir : ..
...........................
Jenis Kelamin :
Alamat

Laki-laki

Perempuan

.
Bukti diri / KTP : .
............
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mendapat penjelasan dari dokter
dan mengerti mengenai kemungkinan-kemungkinan bahaya serta resiko yang akan timbul
apabila menghentikan rawat inap ( pulang paksa ) terhadap pasien yang belum sembuh
dari penyakitnya.
Dengan demikian saya menyatakan untuk :
MENGHENTIKAN RAWAT INAP ( PULANG PAKSA )
Terhadap diri saya sendiri* / isteri* / suami* / anak* / ayah* / ibu saya* /
Nama Pasien

: .

..............................
Umur / Tgl Lahir

: .

................
Jenis Kelamin
Alamat

Laki-laki

Perempuan

: .

................
Bukti diri / KTP

: .

................
Dirawat di

: .

................
No. Rekam Medis : .
................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaraan, tanpa paksaan serta
menerima semua resiko dan tidak akan menuntut kepada pihak siapapun / pihak manapun.
Tanggal :
Saksi

Dokter yang merawat

Yang membuat pernyataan

)
Nama jelas & tanda tangan
jelas & tanda tangan
Saksi

Nama jelas & tanda tangan

Nama

(
)
Nama jelas & tanda tangan
Rev. Maret 14