Anda di halaman 1dari 2

RM 88

RSUP PERSAHABATAN
Jl. Persahabatan Raya No. 1
Jakarta Timur
Telp 4891708 /Fax 4711222

SUMMARY LIST

Nomor RM
:

Nama
:

Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : L / P
Mohon diisi/ tempelkan stiker bila ada

ALERGI

RAWAT JALAN
TGL/
KLINIK/ NAMA
JAM
DOKTER

RAWAT INAP OPERASI

DIAGNOSIS

TERAPI

TTD

TGL/
JAM

KLINIK/ NAMA
DOKTER

DIAGNOSIS

TERAPI

TTD

Rev. September 14

Anda mungkin juga menyukai