RM 88 - Summary List (Rev Sept)
RM 88 - Summary List (Rev Sept)
RSUP PERSAHABATAN
Jl. Persahabatan Raya No. 1
Jakarta Timur
Telp 4891708 /Fax 4711222
SUMMARY LIST
Nomor RM
:
Nama
:
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : L / P
Mohon diisi/ tempelkan stiker bila ada
ALERGI
RAWAT JALAN
TGL/
KLINIK/ NAMA
JAM
DOKTER
DIAGNOSIS
TERAPI
TTD
TGL/
JAM
KLINIK/ NAMA
DOKTER
DIAGNOSIS
TERAPI
TTD
Rev. September 14