Ketidakefektifan pola napas

Definisi : inspirasi dan / atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi

Batasan karakteristik :

Perubahan kedalaman pernapasan

Perubahan eksursi dada
Mengambil posisi tiga titik
Bradipneu
Penurunan tekanan ekspirasi
Penurunan kapasitas vital
Dpneu
Peningkatan diameter anterior posterior
Pernapasan cuping hidung
Ortopneu
Fase ekspirasi memanjang
Pernapasan bibir
Takipneu
Penggunaan otot aksesorius untuk bernapas

Faktor yang berhubungan :

Ansietas
Posisi tubuh
Deformitas tulang
Deformitas dinding dada
Keletihan
Hiperventilasi
Sindrom hipoventilasi
Gangguan muskulokaletal
Kerusakan neurologis
Imaturitas neurologis
Disfungsi neuromuskular
Obesitas
Nyeri
Keletihan otot pernapasan cedera medula spinalis

NOC
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Vital sign status

Kriteria Hasil :

Mendemostrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dsypneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
Tanda-tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC
Airway Management :

Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisiotrapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembap udara kassa basah NaCL lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
Monitor respirasi dan status O2 Oxygen Therapy
Bersihkan mulut , hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi klien
Onservasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien Berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, suhu dan RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembapan kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Tindakan/Intervensi
Mandiri : Observasi terjadinya somnolen yang berlebihan.
Rasional: Induksi narkotik akan menyebabkan terjadinya
depresi. Pernpasan atau menekan relaksasi otot-otot dalam
sistem pernapasan kedua hal ini mungkin terjadi dan
membentuk siklus yang memberikan pola depresi dan
keadaan darurat kembali selain itu. Pentotal diabsorpsi dalam
jaringan lemak dan dengan adanya pergerakan sirkulasi,
obat-obatan ini dapat terdistribusi kembali melalui aliran
darah.
Mandiri : lakukan penghisapan lendir jika diperlukan
Rasional : obstruksi jalan napas dapat terjadi karena adanya
darah atau mukus dalam tenggorok atau trakea.
Kolaborasi : Berikan tambahan oksigen sesuai kebutuhan.
Rasional : Dilakukan untuk meningkatkan untuk
memaksimalkan pengambilan oksigen yang akan diikat oleh
Hb yang menggantikan tempat gas anestesi dan mendorong
pengeluaran gas tersebut melalui zat-zat inhalasi
Kolaborasi : berikan obat-obatan IV seperti Nalokson (narkan)
atau Doksapram (Dopram)
Rasional : Narkan akan mengubah induksi narkotik yang
menekan susunan saraf pusat dan dopram menstimulasi
gerakan otot-oto pernapasan. Kedua obat ini bekerja secara
alami dalam siklus dan depresi pernapasan mungkin akan
terjadi kembali.
Kolaborasi : Berikan /Pertahankan alat bantu pernapasan
(ventilator).
Rasional :dilakukan tergantung pada penyebab depresi
pernapasan atau jenis pembedahan (pembedahan paru,
abdominal yang luas, jantung) selang endotrakeal mungkin
tetap pada tempat dan penggunaan mesin bantu pernapasan
dipertahankan untuk jangka waktu tertentu

Kolaboraso : Bantu dalam mengunakan alat bantu

pernapasan lainnya seperti spinometri insentif, balon.
Rasional : latihan pernapasan maksimal akan menurunkan
atelekrasis dan infeksi.

Mandiri : Amankan jalan udara pasien dengan memiringkan

kepala, aliran udara feringeal oral.

 Rasional : mencegah obstruksi jalan napas.

Mandiri : Auskultasi suara napas, Dengarkan adanya kumurkumur ,crow, mengi atau keheningan setelah ekstubasi.
Rasional : Kurang nya napas adalah indikasi adanya obstruksi
oleh mukus atau lidah dan dapat dibenahi dengan mengubah
posisi atau pun penghisapan. Berkurangnya suara
pernapasan diperkirakan telah terjadinya atelektasis. Suara
mengi menunjukan adanya spasme bronkus, dimana suara
crowg dan diam menggambarkan spasme laring persial
sampai total.
Mandiri : Observasi frekuensi dan kedalaman pernapasan,
pemakaian otot-otot bantu pernapasan, perluasan rongga
dada, retraksi atau pernapasan cuping hidung, warna kulit,
dan aliran udara.
Rasional : Dilakukan untuk memastika efektivitas pernapasan
sehingga upaya memperbaikinya dapat segera dilakukan.
Mandiri : pantau tanda-tanda vital secara terus menerus.
Rasioanal : meningkat nya pernapasan, takikardi, dan/atau
bradikardi menunjukkan kemungkinan terjadinya hipoksia

Mandiri : letakkan pasien pada posisi yang sesui, tergantung

pada kekuatan pernapasan dan jenis pembedahan.
Rasional : Elevasi kepala dan posisi miring akan mencegah
terjadinya aspirasi dari muntah, posisi yang benar akan
mendorong ventilasi pada lobus paru bagian bawah dan
menurunkan tekanan pada diafragma.

Mandiri : obervasi pengambilan fungsi otot, terutama otototot pernapasan.

Rasional : setelah pemberian obat-obat relaksasi otot selama
masa intraoperatif, pengambilan funsi otot pertama kali
terjadi pada diafragma, otot-otot interkostal, dan laring yang
akan diikuti dengan relaksasi kelompok otot-otot utama
seperti leher, bahu, dan otot-otot abdominal, selnajutnya
diikuti oleh otot-otot berukuran sedang seperti lidah,faring,
otot-otot ekstensi dan fleksi dan diakhiri oleh mata, mulut,
wajah dan jari-jari tangan.

Mandiri : Lakukan latihan gerak sesegera mungkin pada

pasien yang reaktif dan lanjutkan pada periode pascaoperasi.
Rasional : Ventilasi dalam yang aktif membuka alveolus,
mengeluarkan sekresi, meningkatkan pengangkutan oksigen,

membuang gas anestesi. Batuk membantu pengeluaran

sekresi dan sistem pernapasan.