RM 13

RSUP PERSAHABATAN
Jl. Persahabatan Raya No. 1
Jakarta Timur
Telp 4891708 /Fax 4711222

Nomor RM
:
.
Nama
:
.
Tanggal Lahir :
.
Jenis Kelamin : L / P
(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)

LAPORAN PEMBEDAHAN
Tanggal

Ruang Rawat

Ahli Bedah
Penata Anestesi

No Reg :

Asisten Bedah
Dokter Anestesi

Nama Perawat/ Bidan :

Nama Pembedahan/ Prosedur :

Jam Mulai Pembedahan

Diagnosis Pra Bedah

Jam Selesai Pembedahan

Diagnosis Pasca Bedah

Lama Pembedahan

Jaringan yang dieksisi/ diinsisi/ dibedah :

Specimen untuk Pemeriksaan :
1. VC
6. Sitologi
Jumlah
2. PA
7. Analisa Cairan
Pendarahan
Tubuh
3. BTA Kultur
8. Kultur Pus
4. Mo Resistensi
9.

5. Kultur Jamur
10.

LAPORAN PEMBEDAHAN

Jenis Anestesi / Analgesi :

1. Lokal
2. Spinal
3. Umum
Lama Anestesi/ Analgesi :

Ahli Bedah

_____________________
(Tanda Tangan dan Nama
Jelas)
Rev. Oktober 14