RM 69

RSUP PERSAHABATAN
Jl. Persahabatan Raya No. 1
Jakarta Timur
Telp 4891708 /Fax 4711222

Tanggal Masuk:

Nomor RM
Nama
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin

:
:
:
:

L/ P

(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)

FORMULIR PINDAH RUMAH SAKIT

Tanggal Pindah
Nama Petugas RS yang dihubungi :
(Transfer) :
Rumah Sakit yang dituju :

Penanggung Jawab Pembayaran:

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(DPJP):

Transportasi : Ambulance RS
Pendamping:
Dokter

Ambulance 118/119
Keluarga
Kendaraan RS

Perawat Tidak Ada

Ambulance Polisi
Nama Pendamping :
Nomor Kendaraan :

Alasan Pindah :
Tempat Penuh Permintaan
Alergi :
Obat
Keluarga
Makanan
Perawatan Khusus :

Pemeriksaan Fisik :
INFORMASI MEDIS
Disabilitas
Inkontinensia

Amputasi
Bladder

Paralisis
Bowel

Kontraktur
Saliva

Pressure Ulkus

Pasien Tahu Diagnosis

Cacat

dan Alasan Pindahnya

Mental
Ya
Bicara
Tidak
Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik :
Pendengaran

Perasaan

Rev. September 14
1 dari 2

Terapi/ Pengobatan serta hasil konsultasi

selama di RSUP Persahabatan :

Diagnosis Utama :

Status Kemandirian

Aktifitas
Di Tempat
Tidur
Higiene
pribadi

Mandiri

Butuh
Bantua
n

Tidak
Mampu

Berguling
Duduk

Wajah,
Rambut,
Tangan
Batang
Tubuh &
Perineum
Ekstrimita
s Bawah
Program
Kandung
Kemih
Program
Usus
Berpakaia Ekstrimita
n
s Atas
Batang
Tubuh
Ekstrimita
s Bawah
Cara Memberi Makan
Transfer
Duduk
Berdiri
Mandi
Toilet

Diagnosis Sekunder :

Tindakan / Prosedur :

SAMBUNGAN FORMULIR PINDAH RUMAH SAKIT

Rev. September 14
2 dari 2

Hasil Laboratorium :

Diet
:

Rencana Perawatan
:

Selanjutnya

Rev. September 14
3 dari 2

Terapi Saat Pindah

Nama
Obat

Jumlah

Dosis

Status Pasien
Kondisi Pasien
Keadaan Umum
Tanda Vital

Frekuen
si

Cara
Pemberia
n

Sebelum Transfer

T:
RR :

N:
HR :

Nama
Obat

Jumlah

Selama Transfer

T:
RR :

N:
HR :

Dosis

Frekuen
si

Cara
Pemberian

Setelah Transfer

T:
RR :

N:
HR :

Pemeriksaan
Fisik
Catatan Hal
Penting
Petugas
Status Nyeri EDIT

,
Jam :
Nama Petugas Yang Menerima

Jakarta, ..
Jam :
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

()

()

Tanda Tangan & Nama Jelas

Tanda Tangan & Nama Jelas

Rev. September 14
4 dari 2