RM 113

RSUP PERSAHABATAN
Jl. Persahabatan Raya No. 1
Jakarta Timur
Telp 4891708 /Fax 4711222

Nomor RM
:

Nama
:

Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : L / P
(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)

Cara Pembayaran
:

POLI REHABILITASI MEDIK

Diagnosa Primer
Diagnosa Sekunder

Perhatian khusus
Program
FT

OT
ST
Pasien

(
.)

Telah menjalani
Evaluasi FT/ OT/ ST

:
:
:
:
:
: Jakarta,
.
Pemeriksa

()
:

terapi
:
Jakarta,

Terapis

()
Februari 15

RM 113
RSUP PERSAHABATAN
Jl. Persahabatan Raya No. 1
Jakarta Timur
Telp 4891708 /Fax 4711222

Nomor RM
:

Nama
:

Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : L / P

(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)

Cara Pembayaran
:

POLI REHABILITASI MEDIK

Diagnosa Primer
Diagnosa Sekunder

Perhatian khusus
Program
FT

OT
ST
Pasien

(
.)

Telah menjalani
Evaluasi FT/ OT/ ST

:
:
:
:
:
: Jakarta,
.
Pemeriksa

()
:

terapi
:
Jakarta,

Terapis

()
Februari 15