Karsinoma hepatoseluler: Pedoman Praktek Klinis ESMO untuk

diagnosis, pengobatan dan tindak lanjut

S. Jelic & G. C. Sotiropoulos

Kejadian
Hepatocellular carcinoma/karsinoma hepatoseluler (HCC) merupakan kanker paling umum
kelima pada pria dan kanker paling umum kedelapan pada wanita di seluruh dunia, yang
mengakibatkan setidaknya 500.000 kematian per tahun. Angka ini merupakan 90% dari
semua kematian karena kanker hati. Kisaran kasar kejadian kanker hati dalam Uni Eropa
adalah 8.29 / 100 000. Daerah-daerah seperti Asia dan Afrika sub-Sahara yang memiliki
tingkat infeksi hepatitis tinggi memiliki angka kejadian kanker hati sebanyak 120 kasus per
100.000 orang penduduk. Hal ini 4-8 kali lebih sering terjadi pada pria dan biasanya
berhubungan dengan cedera hati kronis [hepatitis B (HBV), hepatitis C (HCV) dan sirosis
alkoholik]. Infeksi kronis dengan HBV dalam proses pembentukan sirosis meningkatkan
risiko terjadinya HCC menjadi 100 kali lipat. Sebanyak 5-30% orang dengan infeksi HCV
mengembangkan terjadinya penyakit hati kronis, sebanyak 30% berkembang menjadi sirosis,
dan dalam faktor ini, 1% -2% orang per tahun menderita HCC. Koinfeksi HBV lebih lanjut
meningkatkan risiko kejadian kanker hati. Penyalahgunaan alkohol dalam pembentukan
infeksi HCV kronis meningkatkan risiko kanker hati dua kali lipat dibandingkan dengan
infeksi HCV saja. Usia rata-rata diagnosa adalah antara 50 hingga 60 tahun. Di Afrika dan
Asia, usia saat diagnosis secara substansial lebih muda, kanker terjadi pada dekade keempat
dan kelima dari kehidupan masing-masing orang.

Pengawasan
Pasien yang berisiko tinggi menderita HCC harus dipertimbangkan dan ditawarkan untuk
dimasukkan ke dalam program pengawasan. Pengawasan ini termasuk semua pembawa
sirosis HBV; pasien non-sirosis dengan konsentrasi DNA HBV yang tinggi; pasien dengan
sirosis terkait HCV atau alkohol, serta pasien dengan beberapa gangguan langka. Pengawasan
harus dilakukan dengan menggunakan ultrasonografi pada interval 6 hingga 12 bulan,

terlepas dari adanya keterkaitan atau tidak dengan penentuan fetoprotein (AFP), yang
bertujuan untuk mendeteksi kanker hati dini yang dapat ditangani dengan pembedahan
dengan pendekatan kuratif [II, B]. Meskipun dengan pengawasan yang benar, bagaimanapun
juga masih belum ada data yang menyatakan bahwa keuntungan dalam mendeteksi lesi lebih
awal dapat menghasilkan peningkatan kelangsungan hidup jangka panjang, dan pasien sirosis
Child-Pugh B dan C mungkin memiliki pilihan agak terbatas untuk pengobatan kuratif.

Diagnosis
Tumor bersifat multifokal dalam hati pada 75% diagnosis kasus. Diagnosis biasanya
ditegakkan berdasarkan riwayat, pemeriksaan fisik, imaging (USG, MRI atau CT scan yang
menunjukkan massa hati konsisten dengan HCC) dan peningkatan serum AFP bersifat
opsional (> 400 ng / ml), karena AFP meningkat pada hanya 50% -75% kasus. Sebuah lesi
mencurigakan pada sonogram umumnya membutuhkan pencitraan tambahan untuk
mengkonfirmasi tahap tumor dan tingkat sensitivitas untuk mendeteksi nodul kecil mungkin
rendah. Penambahan pencitraan fase arteri untuk CT scan konvensional meningkatkan jumlah
tumor nodul yang dapat terdeteksi, tetapi dalam sirosis hati nodular sensitivitas

untuk

mendeteksi HCC rendah. Sensitivitas MRI secara keseluruhan mirip dengan CT scan
triphasic, tetapi pada pasien dengan sirosis hati nodular MRI memiliki sensitivitas dan
spesifisitas yang lebih baik. Konfirmasi diagnosis dibuat dengan aspirasi jarum halus atau
biopsi. Peningkatan AFP> 400 ng / ml dapat digunakan sebagai pengganti dari sitologi jarum
halus untuk diagnosis HCC pada pasien dengan sirosis hati dan lesi hati fokal hypervaskular
(> 2 cm) dalam setidaknya satu teknik pencitraan. Pasien dengan potensi massa hati dan
AFP> 400 ng / ml yang dioperasi dan harus menjalani operasi tanpa sitologi aspirasi jarum
halus pra operasi atau biopsi. Setiap penurunan fungsi hati pada pasien dengan sirosis hati
yang dikenal sebagai etiologi apapun harus meningkatkan kecurigaan dari HCC.
Berdasarkan peningkatan jumlah pasien sirosis dan / atau pembawa HBV/HCV yang
dimasukkan ke dalam program pengawasan, kemungkinan besar bahwa dalam sejumlah besar
pasien, echosonography klasik akan menjadi teknik pencitraan awal yang meningkatkan
kecurigaan kanker hati. Setelah itu ukuran lesi dan kehadiran atau tidak sirosis akan
mempengaruhi urutan tes yang digunakan untuk mendiagnosis kanker hati. Nodul Tersangka
<1 cm harus diikuti dengan ultrasound pada interval 3-6 bulan; nodul antara 1 dan 2 cm
dalam hati sirosis harus diselidiki dengan setidaknya dua penelitian yang dinamis (triphasic

CT scan, USG atau MRI dengan kontras). Jika dua teknik menunjukkan penampilan khas
HCC, nodul harus ditafsirkan seperti itu; jika itu tidak terjadi, lesi harus baik dibiopsi bila
memungkinkan atau punah pada kebijaksanaan dokter. Nodul> 2 cm dengan fitur khas HCC
pada teknik pencitraan dinamis, serta setiap nodul yang terkait dengan AFP konsentrasi> 400
ng / ml atau naik AFP penentuan berurutan tidak perlu dibiopsi tetapi harus dianggap sebagai
terbukti HCC, dan tepat modalitas pengobatan yang tersedia harus dimulai.
Karena peningkatan jumlah pasien sirosis dan / atau HBV / pembawa HCV yang
dimasukkan ke dalam program pengawasan, kemungkinan besar bahwa pada sejumlah besar
pasien, echosonography klasik akan menjadi teknik pencitraan awal yang meningkatkan
kecurigaan HCC. Setelah itu ukuran lesi dan ada tidaknya sirosis akan mempengaruhi urutan
tes yang digunakan untuk mendiagnosis kanker hati. Kecurigaan nodul <1 cm harus diikuti
dengan ultrasound pada interval 3-6 bulan; nodul antara 1 dan 2 cm dalam sirosis hati harus
diselidiki dengan setidaknya dua penelitian yang dinamis (triphasic CT scan, USG atau MRI
dengan kontras). Jika dua teknik menunjukkan penampilan khas HCC, nodul harus
ditafsirkan seperti itu; jika tidak terjadi, lesi sebaiknya dibiopsi bila memungkinkan atau
dihilangkan sesuai kebijaksanaan dokter. Nodul> 2 cm dengan fitur khas HCC pada teknik
pencitraan dinamis, serta setiap nodul yang terkait dengan konsentrasi AFP> 400 ng / ml atau
peningkatan AFP pada pengukuran berurutan tidak perlu dibiopsi tetapi harus dianggap
sebagai HCC yang terbukti, dan modalitas pengobatan yang tepat harus segera dimulai.
Penentuan tingkat dan penilaian risiko
Penentuan tingkat/staging harus mencakup X-ray dada (alternatif CT scan) dan CT
scan (alternatif MRI) perut. Teknik pencitraan untuk lokalisasi tumor lainnya harus dilakukan
sesuai kebutuhan sesuai dengan konteks klinis. CT scan dada dan skintigrafi tulang harus
dilakukan pada pasien dengan kandidat transplantasi. Tumor harus diklasifikasikan sesuai
dengan kriteria staging AJCC / sistem TNM, meskipun tampaknya nilai prediksinya kurang
dari CLIP (Cancer of the Liver Italian Program) dan klasifikasi BCLC (Barcelona Clinic
Liver Cancer). Bahkan, pada sebagian besar pasien dengan HCC kita berhadapan dengan dua
penyakit, masing-masing dari mereka memiliki kemungkinan pengobatan dan hasil akhir
pasien yang mandiri: kanker itu sendiri dan penyakit hati yang mendasarinya. Dengan
demikian, sistem staging/klasifikasi yang optimal menargetkan modalitas pengobatan harus
mencakup penilaian dari keduanya. Kandidat pasien dengan transplantasi harus dievaluasi
sesuai dengan kriteria saat ini.

Varian fibrolamellar tidak terkait dengan sirosis dengan etiologi apapun, tidak terkait
dengan konsentrasi serum AFP yang meningkat dan, jika dioperasi, memiliki prognosis yang
lebih menguntungkan.
Untuk pasien yang dipertimbangkan untuk transplantasi hati, penilaian dengan skor
MELD (Model for End-stage Liver Disease) wajib dilakukan. Pasien Child-Pugh kelas A dan
kelas B yang terpilih harus dievaluasi untuk pilihan pengobatan yang spesifik. Untuk varian
fibrolamellar, modalitas pengobatan lokal adalah satu-satunya yang harus dipertimbangkan,
karena tidak ada regimen kemoterapi atau agen biologik yang terdokumentasi telah
menunjukkan adanya aktivitas apapun.
Rencana perawatan
Perawatan pada setiap pasien dengan HCC harus selalu dibahas dan direncanakan oleh tim
multidisiplin. Rencana pengobatan harus didasarkan pada ada atau tidak adanya sirosis hati,
luasnya penyakit, pola pertumbuhan tumor, cadangan fungsional hati dan status kinerja
pasien. Kemungkinan pengobatan yang berlaku termasuk bedah (reseksi hati, transplantasi
hati), ablatif (chemoembolization transarterial, radiofrequency ablation) dan modalitas medis
(sorafenib). Karena kebijakan alokasi berorientasi skor MELD selama beberapa tahun
terakhir, pasien Child C dengan HCC yang terpilih sesuai kriteria Milan dapat didiskusikan
untuk penerapan transplantasi hati. Pasien Child-Pugh kelas C harus ditawarkan untuk
ditangani hanya dengan perawatan suportif jika tumor mereka melebihi kriteria penilaian saat
ini.
Modalitas bedah
Reseksi hati
Reseksi hati adalah pilihan lini pertama untuk pasien dengan tumor terlokalisasi di hati nonsirosis, atau pada pasien tertentu dengan sirosis hati Child-Pugh A. Sebuah angka bertahan
hidup selama 3 tahun dari 54% kejadian dilaporkan terjadi pada pasien dengan HCC di hati
non-sirosis setelah kinerja reseksi R0, yaitu reseksi dengan margin bedah bebas tumor. Saat
ini tidak ada rekomendasi mengenai pengobatan adjuvant akhir setelah reseksi R1. Dalam
kasus kekambuhan tumor intrahepatik lokal setelah reseksi hati, evaluasi ulang untuk operasi
harus dipertimbangkan. Untuk kekambuhan yang tidak dapat dioperasi, dapat diterapkan

perawatan ablatif atau sorafenib saja. Untuk kekambuhan tumor intrahepatik yang menyebar
setelah reseksi hati di hati non-sirosis, kemungkinan transplantasi hati mungkin dibicarakan
pada kasus tertentu sebagai indikasi perpanjangan masa hidup, tetapi teori ini hanya berlaku
di pusat-pusat pengobatan khusus.

Transplantasi hati
Transplantasi hati menawarkan pengobatan jangka panjang efektif yang terbaik untuk pasien
dengan HCC pada sirosis. Pasien yang memenuhi kriteria Milan (tumor tunggal 5cm, dua
atau tiga tumor, tidak ada > 3 cm, tidak ada invasi vaskular), atau sesuai kriteria University of
California San Francisco yang diperluas (kriteria UCSF: tumor tunggal 6,5 cm; dua atau
tiga tumor, tidak ada> 4,5 cm, atau diameter tumor keseluruhan 8cm, tidak ada invasi
vaskular) mungkin memiliki kelangsungan hidup 3 tahun hingga 88%. Perluasan kriteria
spesifik tumor untuk transplantasi adalah topik diskusi dan perdebatan dalam kongreskongres hepatological dan transplantasi selama ini. Baru-baru ini, kriteria di atas tujuh'
(tanpa adanya invasi mikrovaskular, tujuh merupakan hasil dari jumlah ukuran dalam cm dan
jumlah tumor untuk setiap HCC) diusulkan penggunaannya dalam upaya untuk memasukkan
pasien HCC tambahan sebagai kandidat transplantasi; namun, perlunya disertakan hasil
pemeriksaan radiologi untuk invasi mikrovaskuler adalah sebuah topik perdebatan saat ini.
Beberapa penelitian membahas hasil pasca-transplantasi yang buruk pada pasien HCC
dengan peningkatan AFP (> 400 ng / ml), usia> 60 tahun dan Meld skor> 20. Pengobatan
pasca-pencangkokan dengan inhibitor mTOR (sirolimus, Everolimus) untuk mengurangi
risiko kekambuhan saat ini dievaluasi dalam studi prospektif. Dalam kasus kekambuhan
intrahepatik lokal, semua modalitas dari reseksi hati, transplantasi ulang, hingga perawatan
medis harus dievaluasi. Dalam kasus kekambuhan ekstrahepatik, sorafenib adalah pilihan
pengobatan untuk pasien tertentu.
Saat ini, sesuai dengan kebijakan transplantasi yang diterima, transplantasi hati dapat
dilakukan untuk pasien dengan HCC yang memenuhi kriteria Milan atau UCSF. Transplantasi
hati untuk pasien dengan HCC yang melebihi kriteria tersebut dapat dibahas di pusat-pusat
pengobatan yang besar, kemungkinannya adalah baik untuk melakukan transplantasi hati
secara terpisah atau menerima cangkok marjinal, atau untuk melakukan transplantasi hati dari
donor hidup. Indikasi transplantasi tersebut harus dievaluasi secara individual oleh komite
etik yang sesuai dan badan-badan transplantasi.

Tabel 1
Kriteria klasifikasi TNM untuk HCC
T1
T2

Tumor soliter tanpa invasi vaskular

Tumor soliter dengan invasi vaskular atau tumor multipel tak ada
yang berukuran >5 cm

T3

Tumor multipel >5 cm atau tumor yang melibatkan cabang arteri

mayor dari vena porta atau hepatika

T4

Tumor dengan invasi langsung ke organ sekitarnya selain kantong

empedu atau dengan perforasi peritoneum viseral

N0

Mengindikasikan tidak ada nodul yang terlibat

N1

Mengindikasikan tidak ada metastasis jauh

M0

Mengindikasikan adanya metastasi di luar hati

Pembagian stage
Stage I

T1+N0+M0

Stage I

T2+N0+M0

Stage I

T3+N0+M0

Stage I

T4+N0+M0

Stage I
TX+N1+M0
Sistem klasifikasi seperti CLIP atau BCLC yang mencakup klasifikasi sirosis hati dapat meningkatkan prediksi
prognosis akhir dari pasien HCC. Secara khusus, sistem klasifikasi BCLC (yang meliputi klasifikasi Okuda)
tampak lebih berguna daripada TNM untuk perencanaan manajemen pasien di masa depan karena
memperhitungkan stadium tumor, fungsi hati dan status fisik

Tabel 2. Klasifikasi CLIP

Parameter
Skor
Child-Pugh
A
0
B
1
C
2
Morfologi tumor
Uninodular dan ekstensi <50% dari hati
0
Multinodular dan ekstensi <50% dari hati
1
Besar atau perpanjangan 50% dari hati
2
Alpha fetoprotein
<400 ng/ml
0
>400 ng/ml
1
Invasi makrovaskular
Tidak ada
0
Ada
1
Penilaian risiko didasarkan pada modifikasi grading fungsi hati Childs Pugh. Skor CLIP berkisar 0-6 (CLIP 0 =
0 poin, CLIP 1 = 1 poin.etc.).

Tabel 3. Klasifikasi Child-Pugh untuk keparahan penyakit hati

Parameter

Poin penilaian
1

Asites

Tidak ada

3
Sedikit

Sedang

Bilirubin
Albumin
Waktu prothrombin
Lama detik setelah kontrol
INR
Ensefalopati

2
>3.5

2-3
2.83.5

>3
<2.8

1-3
<1.8
Tidak ada

4-6
1.82.3
Grade 1-2

>6
>2.3
Grade 3-4

Total skor 5-6 dianggap sebagai grade A (penyakit terkompensasi), 7-9 adalah grade B (kompromi fungsional
yang signifikan) dan 10-15 adalah grade C (penyakit dekompensasi).

Modalitas ablatif
Chemoembolization transarterial
Chemoembolization transarterial (TACE) merupakan pengobatan dari HCC dalam
pengaturan sirosis yang diterima secara luas, baik sebagai teknik paliatif, atau sebagai
modalitas yang menjembatani sebelum transplantasi hati. Dalam kasus terakhir, tujuannya
adalah untuk menurunkan angka pasien yang tumornya melebihi kriteria daftar transplan atau
untuk mencapai kontrol tumor lokal untuk pasien yang memenuhi kriteria daftar tumor saat
sementara berada di daftar tunggu untuk transplantasi hati (jika daftar tunggu melebihi 6
bulan). Prinsip TACE adalah injeksi intra-arteri dari kombinasi obat sitotoksik seperti
doxorubicin dan / atau cisplatin dan / atau mitomycin ke dalam arteri hepatik, diikuti dengan
injeksi lipiodol, gelfoam untuk oklusi pembuluh dan mikrosfer terdegradasi [II, A].
Terapi ablasi agresif dalam hubungannya dengan waktu tunggu transplantasi yang
singkat memiliki potensi untuk mengoptimalkan tujuan kuratif dari transplantasi hati pada
pasien sirosis yang terpilih. Menurut perpanjangan lokal dari penyakit dan cadangan
fungsional hati, TACE dapat dilakukan sebagai sebuah pilihan selektif 'lengkap', atau yang
super selektif, dengan pengaplikasian melalui microcatheter a. Kontraindikasi TACE
termasuk sirosis hati Child-Pugh C, adanya penyebaran tumor bilobar multifokal, kehadiran
metastasis ekstrahepatik, trombosis vena portal atau arterio-portal fistula.
Radiofrequency ablation
Radiofrequency ablation (RFA) merupakan metode yang diterapkan secara luas untuk
mengobati kanker hati dengan tujuan paliatif, atau sebagai penghubung ke transplantasi hati.
Metode ini dapat dilakukan dengan tuntunan ultrasonografi atau CT scan, atau selama

prosedur bedah dan laparoskopi terbuka. Metode ini memiliki lebih banyak keterbatasan
dibandingkan dengan TACE, seperti jumlah nodul yang dapat diobati (satu sampai tiga di
sebagian besar pusat pengobatan) atau diameter maksimal tumor pada nodul (sampai 5 cm).
Pengobatan yang efektif telah dicapai oleh metode ini, ketika necrosis tumor mencapai 100%.
Namun, tidak mungkin untuk mencapai tujuan ini dengan ukuran tumor dan jumlah nodul
tumor melebihi diameter yang disebutkan di atas.

Prosedur ablatif lainnya

Percutaneous ethanol injection (PEI), cryotherapy, terapi koagulasi microwave adalah
modalitas alternatif untuk RFA, yang belum pernah bertemu dengan metode aplikasi yang
luas seperti RFA. PEI diindikasikan pada pasien dengan kurang dari tiga atau empat nodul
tumor, dengan ukuran maksimal 5 cm [III, B]. Kemanjuran PEI jelas kalah dengan RFA pada
tumor dengan ukuran > 5 cm [II, B].
Yttrium-90 microsphere radioembolization
Yttrium-90 (Y90) microsphere radioembolization adalah prosedur non-bedah yang digunakan
untuk mengobati kanker hati yang baru-baru ini disetujui FDA. Prosedur inovatif ini
memberikan terapi radiasi internal yang ditargetkan langsung ke tumor. Ada beberapa
laporkan hasil menjanjikan dari teknik ini baik sebagai pilihan penghubung sebelum terapi
lainnya (hepatektomi parsial, transplantasi hati) atau sebagai terapi utama untuk pasien
dengan difus tumor intrahepatik yang menyebar. Setelah kateter ditempatkan dengan benar
pada arteri hepatik, mikrosfer, yang berisi Y90 radioaktif, yang dilepaskan ke dalam aliran
darah hati. Mikrosfer ini masuk dalam pembuluh darah kecil yang memberi makan tumor.
Selain mencegah aliran darah ke tumor, mikrosfer memancarkan radiasi yang membantu
untuk menghancurkan sel-sel kanker. Karena sifat yang ditargetkan dari pendekatan ini,
metode ini dapat memberikan dosis radiasi yang jauh lebih kuat daripada terapi radiasi
konvensional. Radioaktivitas Y90 terus menurun selama periode 2 minggu, pada saat
radioaktivitasnya hilang. Jumlah dan ukuran tumor tidak perlu ditentukan untuk pengobatan
yang efektif. Pengobatan dengan mikrosfer Y90 memiliki keuntungan untuk bisa menangani
semua lesi HCC intrahepatik, termasuk tumor yang tidak terdeteksi. Hal ini juga dapat
menjadi alternatif untuk TACE pada pasien tertentu dengan kontraindikasi untuk prosedur

TACE. Metastasis ekstrahepatik juga merupakan kontraindikasi untuk Y90 microsphere

radioembolization.
Tabel 4. Penjelasan dari staging BCLC untuk HCC
Stage

PST

Status tumor
Stage tumor

Status fungsi hati

Stage
Okuda

Stage A: HCC awal

A1

0
0

Satu, <3cm

Tak

A2

Satu, <5cm

bilirubin normal
Hipertensi porta

dan

bilirubin

A3

Satu, <3cm

normal
Hipertensi

dan

bilirubin

A4
Stage

0
0

Tiga tumor <3 cm

Multinodular besar

1
I-II

abnormal
Child Pugh A-B
Child Pugh A-B

intermediate
Stage C: HCC lanjutan

1-2

Invasi

I-II

Child Pugh A-B

Stage

3-4

penyebaran ekstrahepatik
Apapun

III

Child Pugh C

B:

HCC

D: HCC tingkat

vaskular

atau

ada

akhir
Stage A dan B: semua kriteria harus dipenuhi.
Stage C: setidaknya satu kriteria; a PST 1-2 atau invasi vaskular/ penyebaran ekstrahepatik.
Tahap D: setidaknya satu kriteria; b PST 3-4 atau stadium III Okuda / Child-Pugh C

Tabel 5. Penjelasan dari sistem staging Okuda untuk HCC

Poin penilaian

Ukuran tumor

<50% dari hati

<50% dari hati

Asites

Tidak ada

Ada

Albumin (g/dl)

<3

Bilirubin (mg/dl)
<3
3
Stage I Okuda, poin 0; stage II Okuda, 1 atau 2 poin; stage III Okuda, 3 atau 4 poin.

hipertensi

porta

porta

dan

Modalitas radioterapik
Manajemen pasien dengan invasi vena portal atau invasi vena cava inferior masih
diperdebatkan. Pilihan terapi yang aplikasinya masih harus diinvestigasi tapi secara klinis
dapat berlaku untuk pasien tertentu (tumor soliter besar dengan beberapa satelit dan jumlah
hati yang sehat untuk dapat dipisahkan) meliputi:
- Radioembolization dengan mikrosfer Y90 seperti yang dijelaskan sebelumnya untuk pasien
dengan cabang atau portal vein thrombosis (PVT) lobaris.
- Radioterapi tiga dimensi konformal (3D-CRT) 30-60 Gy untuk pasien dengan atau tidak
dengan sirosis Child-Pugh kelas A dan invasi tumor di vena cava inferior, atau pasien dengan
PVT dari cabang utama.
- Stenting vena portal diikuti oleh 3D-CRT dan TACE untuk pasien dengan trombosis vena
portal tumor utama.
Modalitas medis
Sampai saat ini belum ada terapi medis standar untuk HCC lanjutan. Hasil positif dari studi
Tahap III menyebut Sorafenib Hepatocarcinoma Assessment Randomized Protocol (SHARP),
yang menilai penggunaan sorafenib pada pasien dengan HCC yang tak dioperasi,
memperkenalkan obat ini sebagai salah satu pilihan menjanjikan pertama dalam pengobatan
sistemik HCC. Sorafenib diinduksi dalam penelitian respon Tahap II sebelumnya di 8% dan
pengendalian penyakit di 41% pasien. Dalam dua studi Tahap III pada pasien dengan
penyakit hati kelas A Child-Pugh, metode ini memperpanjang kelangsungan hidup 2,8 bulan
dibandingkan dengan plasebo, dan lebih diterima secara luas sebagai standar pilihan lini
pertama untuk pengobatan sistemik [I, A].
Kemoterapi sistemik seharusnya tidak dimasukkan dalam standar perawatan tetapi
tapi dapat dibahas dan ditawarkan kepada calon kandidat terpilih untuk menerima pengobatan
sistemik jika tidak ada pilihan lain yang tersedia secara lokal. Kemoterapi sistemik yang
mengandung antrasiklin (jika bilirubin normal dan cadangan hati memadai) dilaporkan
memiliki prospek tingkat respons 10% tetapi tidak memiliki manfaat untuk kelangsungan
hidup. Penggunaan kombinasi berbasis cisplatin dilaporkan untuk meningkatkan tingkat
respon tapi sekali lagi tanpa manfaat kelangsungan hidup dibandingkan dengan hanya
melakukan perawatan suportif [III, C]. Dalam rejimen PIAF(cisplatin, interferon-a,

doxorubicin dan 5-FU infusional ) tingkat toksisitas terkait pengobatan terlalu signifikan.
Rejimen GEMOX kelihatannya ditoleransi dengan lebih baik tetapi baru telah diuji dalam
studi Tahap II. Kombinasi berbasis anthracycline / cisplatin mungkin akan menjadi usang
dengan ketersediaan yang lebih luas dari sorafenib.
Tamoxifen dan octreotide harus dianggap sebagai obat plasebo satu-satunya[I, A].
Thyrosine kinase inhibitor seperti Sunitinib dan Erlotinib dikombinasikan dengan
Bevacizumab telah menunjukkan aktivitas di HCC tapi saat ini penggunaannya terbatas pada
uji klinis. Keduanya saat ini dibandingkan dengan Sorafenib di percobaan-percobaan Tahap
III. Juga diteliti adalah kombinasi dari sorafenib dan TACE di HCC stadium awal, dan
kombinasi sorafenib dengan kemoterapi (antara kedua studi menunjukkan bahwa kombinasi
sorafenib + doxorubicin lebih baik daripada doxorubicin sendiri, memberikan sedikit
informasi mengenai topik ini). Menghindari penggunaan agen-agen peneliti, terutama yang
disebut sebagai agen biologis untuk HCC di luar uji klinis sangat dianjurkan. Bahkan,
beberapa jalur yang relevan dengan evolusi dan perkembangan HCC juga terlibat dalam
pemeliharaan fungsi hati dalam subjek sirosis dan blokade jalur-jalur ini dapat menyebabkan
konsekuensi yang merugikan.

Algoritma untuk perawatan pasien HCC

Tumor lokal yang dapat direseksi (T1, T2, T3 dan T4 terpilih; N0, M0) dalam hati nonsirosis
Pengobatan yang optimal adalah reseksi bedah (hepatektomi parsial) tanpa terapi adjuvan.
Dalam kasus relaps yang tak dapat ditangani dengan operasi, terapi dengan TACE, Y90
microsphere radioembolization atau sorafenib dapat diterapkan.
Tumor lokal (T1, T2, T3 dan T4 yang dipilih; N0, M0) pada sirosis hati

Hepatektomi parsial atau transplantasi dapat dilakukan pada pasien terpilih dengan sirosis
Child-Pugh A. Di pusat-pusat pengobatan besart, bahkan pasien dengan penyakit hati lanjutan
dapat dievaluasi untuk transplantasi hati. Kontraindikasi transplantasi hati, seperti
penyalahgunaan aktif alkohol yang membentuk sirosis hati alkoholik, pasien usia lanjut atau
HCC yang melebihi kriteria Milan atau UCSF harus dievaluasi.
TACE atau RFA dapat dilakukan sebagai 'perawatan yang menjembatani' sementara
menunggu donor cangkok, atau dengan maksud untuk menurunkan HCC yang berada di luar
kriteria saat ini untuk transplantasi.
Dalam kasus-kasus yang menunjukkan respon baik terhadap perawatan ablatif untuk
transplantasi hati atau dalam kasus yang sejak awal dikeluarkan dari kemungkinan
transplantasi hati, modalitas ini dapat diulang.
Tumor lanjutan (setiap T; N +; M1)
Tidak ada standar perawatan yang diciptakan, dan kemungkinan terapi harus diputuskan
secara individual. Sorafenib, kemoterapi sistemik (hanya sebagai pilihan), perawatan suportif
terbaik dan dimasukkan ke dalam uji klinis dapat dipertimbangkan. Perawatan suportif
terbaik adalah satu-satunya pilihan untuk pasien dengan sirosis hati Child C .

Ringkasan pilihan pengobatan lini pertama dan rekomendasi sesuai dengan tahapan
BCLC
Tahap A: reseksi hati atau transplantasi;
Tahap B: TACE atau RFA atau PEI;
Tahap C: sorafenib;
Tahap D: perawatan suportif terbaik

Penilaian respon
Karena multifokalitas yang sering terjadi pada tumor, mengukur efek pengobatan sistemik
pada individu pasien mungkin terbukti sulit. Respon yang jelas sesuai dengan Kriteria

RECIST jarang terjadi. Respon pada rejimen kemoterapi yang telah diterbitkan harus
ditafsirkan dengan hati-hati. Pernyataan seperti kelangsungan hidup dengan bebas-progresif
kanker dan kelangsungan hidup secara keseluruhan hanya dapat dinilai dalam percobaan
acak. Penilaian respon terhadap perawatan locoregional masih menjadi bahan perdebatan.
Kontrol tumor adalah pilihan yang harus dinilai baik secara radiologis maupun dengan
memperkirakan manfaat klinis yang dicapai.
Pencegahan
Penelitian terbaru menunjukkan bahwa pengobatan antiviral infeksi HCV kronis dapat
mengurangi secara signifikan risiko kanker hati. Hal ini diantisipasi dengan pelaksanaan
vaksinasi di seluruh dunia, kejadian terkait hepatocelluar karsinoma terkati HBV akan
menurun.

Tindak lanjut
Pasien yang menjalani reseksi kuratif harus diikuti perkembangannya setiap 3-6 bulan dengan
pengukuran AFP dan pencitraan hati (selama 2 tahun)-karena terapi kuratif masih dapat
kambuh untuk minoritas. Indikasi untuk terapi antiviral / interferon pada pasien yang positif
HCV dan HBV harus tergantung pada tingkat hepatitis dan / atau sirosis hati dan status
replikatif viral. Untuk pasien lainnya, tindak lanjut bertujuan untuk mencegah dan / atau
mengobati dekompensasi hati tindak lanjut. Pasien dengan transplantasi harus diikuti
perkembangannya hanya di pusat-pusat transplantasi khusus. Perawatan pasca transplantasi
termasuk kortikosteroid, inhibitor kalsineurin (siklosporin atau tacrolimus), mycophenolate
mofetil atau inhibitor mTOR (sirolimus, Everolimus). Tindak lanjut harus dijadwalkan sekali
setiap bulan sampai 6 bulan, kemudian setiap 3 bulan sekali sampai dengan 1 tahun, daripada
dua kali setahun sampai 2 tahun dan sekali setahun setiap tahun sesudahnya. Studi pencitraan
harus dilakukan sesuai kebutuhan. Tindak lanjut ditujukan untuk penyesuaian dosis obat,
diagnosis awal tentang akan adanya infeksi-terkait immunosupression pada akhirnya, deteksi
penolakan dini atau disfungsi transplantasi, dan deteksi neoplasia bersifat immunosupresif.
Terapi antivirus harus dilanjutkan jika telah dimulai sebelumnya.

Catatan
Tingkat angka kejadian [I-V] dan nilai rekomendasi [A-D] seperti yang digunakan oleh
American Society of Clinical Oncology diberikan dalam tanda kurung siku. Laporan tanpa
penentuan tingkat dianggap membenarkan standar praktek klinis oleh para ahli dan fakultas
ESMO.