BUKU REKAPITULASI DATA LAYANAN IBU RUMAH S

NAMA RS :
TAHUN
:

Form #1. Rekap Bulanan Rumah Sakit - Maternal

Provinsi:__________________________
Kabupaten:___________________________
Rumah Sakit:__________________________

Periode Data: Bulan ____________Tahun____________________

Tanggal Periode Data: mulai___________ sampai
_______________

Panduan pengisian form: Untuk data element #1 sampai #31, diisi jumlah pencapaian selama periode 1 bulan,
misalnya untuk periode 1-31 Januari 2014 Setiap kotak harus diisi dan jangan dibiarkan kosong. Berikan nilai NOL
0 untuk menunjukkan bahwa data dikumpulkan tetapi tidak ada pencapaian.
Jika data tidak tercatat di dalam buku register / form rekap, tuliskan Tidak Tercatat di dalam kolom Jumlah. Jika ada
data yang tidak tercatat, berikan keterangan mengapa data tidak tercatat.
Bagian A Data Ibu

No.

Data Element

Definisi

Sumbe
r Data

Jumlah ibu bersalin di

Rumah Sakit

Jumlah ibu yang bersalin,

baik per vaginaam maupun
C-Sectio.

Registe
r
Partus
RS
Registe
r
Partus
RS

Jumlah ibu bersalin yang

mendapatkan Uterotonic
pada Kala-III

Jumlah ibu bersalin yang

mendapat uterotonik
(contohnya Oksitosin) pada
Manajemen Aktif Kala 3
-Hidup saja

Jumlah bayi yang dilahirkan

normal di Rumah Sakit

Jumlah bayi yang dilahirkan

per vaginaam (termasuk
persalinan dengan bantuan
forcep, vakum, dll) Hidup
dan Mati serta Gemelli
dihitung

Registe
r
Partus
RS

Jumlah bayi yang lahir

dengan C-Section di Rumah

Jumlah bayi yang dilahirkan

melalui operasi Cesar Hidup

Registe
r

Jumlah (#)

Keteranga
n

#2 harus
lebih kecil
atau sama
dengan #1

No.

Data Element

Definisi

Sumbe
r Data

Sakit

dan Mati serta Gamelli

dihitung

Partus
RS

Jumlah Gemelli

Jumlah bayi yang dilahirkan

kembar yang lahir dalam
kondisi Hidup dan mati

Jumlah IUFD (Intrauterine

Fetal Death)
(Kematian Janin Dalam
Kandungan-KJDK)

Jumlah kasus IUFD atau KJDR

(kematian Janin dalam
rahim), terjadi sebelum
persalinan. Saat ibu datang
ke RS, denyut jantung janin
(DJJ) sudah tidak ada.

Registe
r
Partus
RS
Registe
r
Partus
RS

Jumlah kematian intrapartum

(kematian selama proses
persalinan, tidak ditandai
dengan maserasi)

Jumlah bayi yang meninggal

selama proses persalinan.
Saat ibu datang ke RS,
denyut jantung janin (DJJ)
masih ada.
Cukup jelas

7a

Jumlah kematian
intrapartum 2000 gram

7b

Jumlah kematian
intrapartum 2000 yang
dilakukan review

Jumlah total lahir hidup

Jumlah kematian
intrapartum 2000 yang
dilakukan
review/kajian/pembahasan/d
iskusi di tingkat RS
Jumlah total bayi yang lahir
hidup

Jumlah (#)

Keteranga
n

Registe
r
Partus
RS
Registe
r
Partus
RS
Registe
r
Partus
RS

#7a harus
kurang dari
atau sama
dengan #7
#7b harus
kurang dari
atau sama
dengan #7a

Registe
r
Partus

#8 =
(#3+#4)
(#6+#7)

No.

Data Element

Definisi

8a

Jumlah lahir hidup <2000

gram

Jumlah bayi yang lahir hidup

dan BB<2000 g

8b

Jumlah lahir hidup 2000

gram

Jumlah bayi yang lahir hidup

dan BB>2000 g

Jumlah persalinan usia

24-34 minggu

Jumlah ibu yang bersalin

dengan usia kehamilan 2434 minggu, ibu dengan
kasus KJDK tidak dihitung.
Jumlah ibu yang usia
kehamilannya 24-34 minggu
yang mendapat
dexametazone/betametazon
e
Jumlah bayi hidup pasca
dilahirkan dan belum
dipindahkan ke ruangan
NICU/Perina yang tali
pusatnya di klem>2 menit
setelah lahir
Jumlah bayi yang menerima
Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
<1 jam setelah lahir

9a

Jumlah persalinan usia 24-34

minggu yang mendapat
dexametazone/
betametazone

10

Tali pusat diklem >2 menit

setelah lahir (hidup saja )

11

IMD mulai dilakukan <1 jam

setelah lahir

12

Jumlah Persalinan di RS yang

ditanggung oleh Asuransi

Jumlah persalinan ibu yang

ditanggung oleh asuransi

Sumbe
r Data
RS
Registe
r
Partus
RS
Registe
r
Partus
RS
Registe
r
Partus
RS
Registe
r
Partus
RS

Jumlah (#)

Keteranga
n
#8a<=#BBL
R Bukan
Rujukan
#8b = #8 #8a

#9 harus
lebih kecil
atau sama
dengan #1
#9a harus
lebih kecil
atau sama
dengan #9

Registe
r
Partus
RS

#10 harus
lebih kecil
dari atau
sama dengan
#8

Registe
r
Partus
RS

#11 harus
lebih kecil
dari atau
sama dengan
#8

Registe
r

No.

Data Element
Pemerintah

Definisi
pemerintah seperti : BPJS,
Askesda, dll dan Bukan
Asuransi Swasta atau
membayar sendiri-cash
ke RS
Jumlah ibu yang dirujuk dari
luar RS dan bersalin di RS
tersebut -Hidup saja

13

Jumlah total rujukan

maternal

14

Jumlah
total
rujukan
maternal
yang
menggunakan SijariEMAS

15

Jumlah kasus Kuret

16

Jumlah Kasus Abortus

Jumlah Total kasus abortus

yang dilakukan di RS

17

Jumlah kasus near miss

(hanya Nearmiss ibu saja)

Jumlah kasus near-miss ibu

yang terjadi di RS.

18

Jumlah kasus near miss yang

dilakukan review (cek

Jumlah kasus near-miss yang

dilakukan

Jumlah ibu yang dirujuk dari

luar RS dan bersalin di RS,
dilaporkan lebih awal oleh
bidan menggunakan Aplikasi
SijariEMAS
Jumlah total kasus kuret
yang dilakukan di RS

Sumbe
r Data
Partus
RS

Registe
r
Partus
RS
(kolom
rujukan
)
Data
SijariEM
AS
Rumah
Sakit
Registe
r
Partus
RS
Registe
r
Partus
RS
Registe
r
Partus
RS
Registe
r

Jumlah (#)

Keteranga
n

No.

Data Element

Definisi

kolom catatan)

Data Komplikasi
Ibu*
N
o.

Semua kasus komplikasi

dihitung (Hidup dan
mati), walaupun tdk
sama dengan jumlah ibu
yg komplikasinya.

17 Perdarahan
Antepartum (APH)
Perdarahan yang
dialami ibu sebelum
bersalin

18 Perdarahan
Postpartum (PPH)
Perdarahan yang
dialami ibu sesudah
persalinan

19 Infeksi/sepsis
Infeksi/sepsis yang
dialami ibu sebelum,

Sumbe
r Data

review/kajian/pembahasan/di
skusi di tingkat RS

Jumlah (#)

Partus
RS

Bukan
Rujukan

Kasus Rujukan

(untuk ibu
yang datang
langsung ke
RS)

(untuk ibu dari luar RS, bisa dirujuk bidan/klinik/lainnya)

Pus
kes
mas
EMA
S**

Ma
ti

Pus
kes
mas
Non
EMA
S

Ma
ti

BP
S

Ma
ti

Keteranga
n

RS
lain

Mati

Faske
s
lainn
ya

Mat
i

Kasu
s

Mati

Data Komplikasi
Ibu*
N
o.

Semua kasus komplikasi

dihitung (Hidup dan
mati), walaupun tdk
sama dengan jumlah ibu
yg komplikasinya.

selama atau sesudah

persalinan

20 Pre-eklampsia
ringan
Pre-eklampsia ringan
pada ibu hamil/bersalin.
Pre-eklampsia ringan
ditandai dengan
tingginya tekanan darah
(Hipertensi Dalam
Kehamilan)

21 Pre-eklampsia berat
Pre Eklampsia berat
pada ibu hamil/bersalin.
Pre-eklampsia berat
ditandai dengan tekanan
darah diastolik > 100
mmHg, dengan usia
kehamilan >20 minggu,
dan proteinurin +2.
Kasus PEB dapat

Bukan
Rujukan

Kasus Rujukan

(untuk ibu
yang datang
langsung ke
RS)

(untuk ibu dari luar RS, bisa dirujuk bidan/klinik/lainnya)

Pus
kes
mas
EMA
S**

Ma
ti

Pus
kes
mas
Non
EMA
S

Ma
ti

BP
S

Ma
ti

RS
lain

Mati

Faske
s
lainn
ya

Mat
i

Kasu
s

Mati

Data Komplikasi
Ibu*
N
o.

Semua kasus komplikasi

dihitung (Hidup dan
mati), walaupun tdk
sama dengan jumlah ibu
yg komplikasinya.

bersamaan dengan
edema paru

22 Eklampsia
Eklampsi pada ibu
hamil/bersalin

23 Persalinan Macet
Persalinan tanpa ada
kemajuan

24 Ketuban Pecah Dini

(KPD)
Ibu yang mengalami
pecah ketuban sebelum
waktunya

25 Komplikasi lainnya
Komplikasi lain selain
nomor 17-24. Mohon
sebutkan di kolom
keterangan.

Previous

Sectio

Bukan
Rujukan

Kasus Rujukan

(untuk ibu
yang datang
langsung ke
RS)

(untuk ibu dari luar RS, bisa dirujuk bidan/klinik/lainnya)

Pus
kes
mas
EMA
S**

Ma
ti

Pus
kes
mas
Non
EMA
S

Ma
ti

BP
S

Ma
ti

RS
lain

Mati

Faske
s
lainn
ya

Mat
i

Kasu
s

Mati

Data Komplikasi
Ibu*
N
o.

Semua kasus komplikasi

dihitung (Hidup dan
mati), walaupun tdk
sama dengan jumlah ibu
yg komplikasinya.

Bukan
Rujukan

Kasus Rujukan

(untuk ibu
yang datang
langsung ke
RS)

(untuk ibu dari luar RS, bisa dirujuk bidan/klinik/lainnya)

Pus
kes
mas
EMA
S**

Ma
ti

Pus
kes
mas
Non
EMA
S

Ma
ti

BP
S

Ma
ti

RS
lain

Mati

Faske
s
lainn
ya

Mat
i

Kasu
s

Mati

Total
Buka
n

Total
mati
bukan

Caesari
Post Date
Oedem Paru
Letak Sungsang
Letak Lintang
Molahidatidosa
Placenta Previa
Solutio Placenta
Hyperemesis
Gravidarum
CPD
Letak bokong

26

Total Jumlah
Komplikasi dan

TOTAL KASUS RUJUKAN

(26a)

TOTAL MATI RUJUKAN

(26b)

Kasus Rujukan

Data Komplikasi
Ibu*
N
o.

Semua kasus komplikasi

dihitung (Hidup dan
mati), walaupun tdk
sama dengan jumlah ibu
yg komplikasinya.

Bukan
Rujukan
(untuk ibu
yang datang
langsung ke
RS)

(untuk ibu dari luar RS, bisa dirujuk bidan/klinik/lainnya)

Pus
kes
mas
EMA
S**

Ma
ti

Pus
kes
mas
Non
EMA
S

Ma
ti

BP
S

Ma
ti

RS
lain

Mati

Faske
s
lainn
ya

Kematian Ibu

Mat
i

Kasu
s

Mati

Rujuk
an
(26c)

Rujuk
an
(26d)

*Satu orang ibu bisa mengalami lebih dari 1 komplikasi

**berdasarkan table data puskesmas dampingan EMAS

Bagian B Data Kematian Ibu

N
o.

Data Element

Definisi- Buku Register Maternal

Jumlah

Keterangan
(semua nilai
Tidak Tercatat
harus dilengkapi
dengan catatan)

27

Jumlah kematian ibu

Jumlah kematian ibu saat Hamil,

Partus, atau masa Nifas di RS
(pasien rujukan atau non rujukan)

#27 = #26b +
#26d

28

Jumlah kematian ibu

Jumlah kematian ibu yang direview di

#28 #27

N
o.

Data Element

yang dilakukan review

Definisi- Buku Register Maternal

Jumlah

Keterangan
(semua nilai
Tidak Tercatat
harus dilengkapi
dengan catatan)

rumah sakit yang dihadiri oleh minimal

dokter spesialis, staf ruangan dan
petugas jaga di rumah sakit dan

sebutkan tgl dan lokasi review di

kolom Keterangan
29

Jumlah kematian ibu

yang dilakukan review
dalam 24 jam

Jumlah kematian ibu yang direview di

rumah sakit yang dihadiri oleh minimal
dokter spesialis, staf ruangan dan
petugas jaga di rumah sakit dalam
waktu 24 jam setelah kematian dan

sebutkan tgl, waktu dan lokasi

review di kolom Keterangan
30

Jumlah kasus PEB/E

yang mendapat MgSO4

31

Jumlah kasus PEB/E

yang mendapat MgSO4
sebelum dirujuk

Jumlah kasus PEB/E (rujukan dan bukan

rujukan) yang mendapat stabilisasi
MgSO4 di Rumah Sakit
Jumlah kasus PEB/E (rujukan dan bukan
rujukan) yang mendapat stabilisasi
MgSO4 sebelum dirujuk ke Rumah Sakit
oleh aktor fasilitas (puskesmas,BPS,dll).
Data berdasarkan surat rujukan atau
status yang diisi dalam register partus

#29 #28

Data Kasus Rujukan Ibu dalam sebulan

N
o.

Jenis Kasus
rujukan

Nama Fasilitas atau

Asal wilayah
rujukan

Jumlah
kasus

N
o.

Jenis Kasus
rujukan

Nama Fasilitas atau

Asal wilayah
rujukan

Jumlah
kasus

Jumlah
Mati

Jumlah
Mati

Stabilisasi Pra-Rujukan
(berdasarkan status rujukan)

Stabilisasi Pra-Rujukan
(berdasarkan status rujukan)

Maternal Unit

Tanggal: __________________
Nama/Jabatan: __________________
No.HP: _________________________

Lampiran 1
JENIS KASUS DAN GEJALA TANDA BAHAYA MATERNAL DAN NEONATAL UNTUK

DIRUJUK
NO
JENIS KASUS
MATERNAL
A.
ANTEPARTUM
1. 1.
Perdarahan Antepartum :
2.
Abortus Imminens
3.

4.

5.
6.

7.

8.

GEJALA

Abortus insipiens
Abortus inkomplit
Abortus Propokatus
Kehamilan Ektopik Terganggu ( KET) Molahidatidosa
Plasentaprevia
-

9.

SolusioPlasenta

10.

Rupture Uteri

Perdarahan pervaginam / bercak

Serviks tertutup, uterus lunak
Perdarahan sedang hingga banyak
Nyeri perut bawah
Seviks terbuka, belum terjadi ekspulsi hasil konsepsi
Perdarahan sedang hingga banyak
Nyeri perut bawah
Seviks terbuka, ekspulsi sebahagian hasil konsepsi
Perdarahan pervaginam
Demam, menggigil
Perdarahan bercak hingga sedang
Limbung/pinsang
Nyeri perut bawah, nyeri goyang porsio
Massa adneksa
Cairan bebas intra abdomen
Tidak ada janin, keluar jaringan seperti anggur dan darah
Mual / muntah >>
Kram perut bawah
Sindroma mirip pre-eklamsia
Perdarahan tanpa nyeri, usia kehamilan> 22 minggu
Darah segar/bekuan darah
Perdarahan dapat terjadi setelah miksi, aktivitas, kontraksi Braxton
hick/koitus
Perdarahan dengan nyeri intermiten / menetap
Warna darah kehitaman dan cair
Jika ostium terbuka terjadi perdarahan berwarna merah kehitaman
Perdarahan intra abdomen/ vagina
Nyeri hebats ebelum perdarahan dan syok