Lampiran 2

KINERJA KEPALA SEKOLAH/MADRASAH BERPRESTASI

(dilihat dua tahun terakhir)

I. CATATAN PRESTASI BELAJAR SISWA BERDASARKAN HASIL UN

No.

1.

TAHUN

SEBELUM
MENJABAT

MASA
JABATAN

GSA (GAIN SCORE

ACHIEVEMENT

BUKTI
FISIK

II. PRESTASI SISWA DALAM BIDANG AKADEMIK

No.

1.
III.

NAMA LOMBA
YANG DIIKUTI

NAMA SISWA
YANG
MENGIKUTI

TAHUN

PRESTASI YANG
DIRAIH

BUKTI
FISIK

PRESTASI SISWA DALAM BIDANG OLAHRAGA

No.

1.
2.
3.
4.
IV.

NAMA LOMBA
YANG DIIKUTI
Menggiring Kentang
Lari Estafet
Bola Kranjang
Bola Kranjang

NAMA SISWA
YANG
MENGIKUTI

TAHUN

PRESTASI YANG
DIRAIH

BUKTI
FISIK

PRESTASI YANG
DIRAIH

BUKTI
FISIK

PRESTASI YANG
DIRAIH

BUKTI
FISIK

PRESTASI SISWA DALAM BIDANG KESENIAN

No.

NAMA LOMBA
YANG DIIKUTI

NAMA SISWA
YANG
MENGIKUTI

TAHUN

V. PRESTASI SISWA DALAM BIDANG LAINNYA

No.

1.
2.
3.
VI.

NAMA LOMBA
YANG DIIKUTI

NAMA SISWA
YANG
MENGIKUTI

TAHUN

Lomba APE
Lomba membentuk
plastisin
Lomba Finger
Painting

PRESTASI GURU BIDANG PENDIDIKAN DAN INOVASI PEMBELAJARAN

1.

TAHUN

PRESTASI YANG
DIRAIH

BUKTI
FISIK

Lomba Guru
Prestasi
Lomba Tari Kreasi
Lomba Finger
Painting
Lomba Mendongeng

2.
3.
4.
VII.

NAMA GURU
YANG
MENGIKUTI

NAMA LOMBA
YANG DIIKUTI

No.

PRESTASI GURU DI BIDANG NON PENDIDIKAN DAN INOVASI

PEMBELAJARAN
NAMA PROGRAM
KEGIATAN

No.

INOVASI
YANG
DILAKUKAN

TAHUN

KETERANGAN

BUKTI
FISIK

VIII. PRESTASI TK DALAM BIDANG SOSIAL/KEINDAHAN, KEBERSIHAN

SEKOLAH
No.

IX.

BIDANG

PENGHARGAAN
YANG DIPEROLEH

TAHUN

INSTANSI
PEMBERI
PENGHARGAAN

BUKTI
FISIK

PRESTASI SEKOLAH/MADRASAH DALAM BIDANG LAINNYA

Tuliskanlah prestasi Sekolah/Madrasah yang belum tercantum dalam table di atas
1.
2.
3.
4.
5.

.................................................................................
.................................................................................
..................................................................................
...............................................................................
..................................................................................

X. PENERBITAN SEKOLAH/MADRASAH
No

NAMA

JENIS

TAHUN

KETERANGAN

BUKTI

PENERBITAN

XI.

(Media/Buletin)

TERBIT

FISIK

AKREDITASI TK BAIK DARI PEMERINTAH MAUPUN YANG

DIUSAHAKAN SENDIRI SEPERTI ISO 9000, DLL
INSTANSI PEMBERI
AKREDITASI

No.

PERINGKAT
YANG
DIPEROLEH

NILAI
YANG
DIPEROLE
H

TAHUN

BUKTI
FISIK

1.
2.
3.
4.
5.

XII.

KERJASAMA YANG SUDAH DILAKUKAN DAN YANG SEDANG

BERLANGSUNG

No.

11.1
11.2
11.3
11.4
11.5
11.6
11.7
11.8
11.9
11.1
0
11.11
11.1
2
11.1
3
11.1
4
11.1
5

NAMA
PROGRAM
KERJASAM
A

INSTANSI
MITRA

TAHUN

LAMA
BEKERJ
A SAMA

HASIL
YANG
DICAPAI

BUKTI
FISIK

No.

NAMA
PROGRAM
KERJASAM
A

INSTANSI
MITRA

TAHUN

LAMA
BEKERJ
A SAMA

HASIL
YANG
DICAPAI

BUKTI
FISIK

11.1
6
11.1
7
11.1
8
11.1
9
11.2
0
11.2
1
11.2
2
11.2
3
XIII. BANTUAN YANG DIPEROLEH
No

NAMA BANTUAN
YANG DITERIMA

13.1
13.2
13.3
13.4
13.5

BAU
BAU
Insentif Guru
Insentif Guru
Bantuan Pengecatan

BENTUK
BANTUAN YANG
DITERIMA

Uang
Uang

TAHUN

2010
2011
2010
2011
2011

Uang

INSTANSI
PEMBERI
BANTUAN

BUKTI
FISIK

Pemda
Pemda

SPJ
SPJ

Donatur & Yayasan

SPJ

XIV. KESEMPATAN GURU DALAM MENGEMBANGKAN PROFESI

(Peningkatan kualifikasi pendidikan, Diklat, Seminar, dll)

No.

NAMA GURU
YANG
MENGIKUTI
KEGIATAN

NAMA
KEGIATAN

TAHUN

TEMPAT

INSTITUSI
PENYELENGGARA

BUKTI
FISIK

XV.

KESEMPATAN GURU DALAM MENGEMBANGKAN KARIR (Kenaikan

pangkat, Jabatan, promosi, dll)

No.

NAMA GURU

PENGEMBANGAN
KARIR
SESUDA
SEBELUM
H

TAHUN

KETERANGAN

BUKTI
FISIK

XVI. PENGEMBANGAN TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI

SEKOLAH/MADRASAH
No.

TIK YANG
DIKEMBANGKAN

TAHUN

16.
1
16.
2

BUKTI
FISIK

PEMANFAATAN TIK

1.
1.

XVII. PENGALAMAN JABATAN

No.

JABATAN

TAHUN

TEMPAT

HASIL YANG DICAPAI

BUKTI FISIK

17.
1
17.
2
17.
3
XVIII. DUKUNGAN PEMDA DAN KOMITE SEKOLAH/MADRASAH SERTA

MASYARAKAT