BPJS KESEHATAN CABANG MAKALE

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM KOLEKTIF

NAMA PPK
JENIS KLAIM
BULAN PELAYANAN

NO
1

: DRG. JUNIATI BANDASO

: RJTP
: MEI 2015

JENIS
PELAYANAN
PELAYANAN PROTHESA GIGI
a. PBI
b. Non PBI

Tanggal Terima
No.Registrasi klaim
Petugas yang menerima klaim
(Nama Jelas dan Tanda Tangan)

KODE
AKUN ***)

KASUS

:
:
:

DIAJUKAN
BIAYA

Makale,
Yang Mengajukan

2015

(....)
NIP :

Petugas BPJS Kesehatan Yang Memeriksa

Tgl Selesai verifikasi

KANIT MPKP

KANIT KUTI

()

(.)

Yang Menerima Pembayaran :... (Tanggal, Nama Jelas Dan Tanda Tangan)

BPJS KESEHATAN CABANG MAKALE

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM KOLEKTIF
NAMA PPK
JENIS KLAIM
BULAN PELAYANAN

NO
1

: DRG. JUNIATI BANDASO

: RJTP
: MEI 2015

JENIS
PELAYANAN
PELAYANAN PERSALINAN
a. PBI
b. Non PBI

Tanggal Terima
No.Registrasi klaim
Petugas yang menerima klaim
(Nama Jelas dan Tanda Tangan)

KODE
AKUN ***)

KASUS

DIAJUKAN
BIAYA

Makale,
Yang Mengajukan

2015

(....)
NIP :

Petugas BPJS Kesehatan Yang Memeriksa

Tgl Selesai verifikasi

KANIT MPKP

KANIT KUTI

()

(.)

Yang Menerima Pembayaran :... (Tanggal, Nama Jelas Dan Tanda Tangan)

:
:
:

ALE
EKTIF

ima
si klaim
ng menerima klaim
s dan Tanda Tangan)

:
:
:

DISETUJUI
KASUS
BIAYA

2015

....)

meriksa
Setuju dibayar tanggal

Ka.KC

()

as Dan Tanda Tangan)

ALE
EKTIF

ima
si klaim
ng menerima klaim
s dan Tanda Tangan)
KASUS

:
:
:
DISETUJUI
BIAYA

2015

....)

meriksa
Setuju dibayar tanggal

Ka.KC
()

as Dan Tanda Tangan)

BPJS KESEHATAN CABANG MAKALE

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM KOLEKTIF
NAMA PPK
JENIS KLAIM
BULAN PELAYANAN

NO
1

:
:
:

JENIS
PELAYANAN
PELAYANAN RAWAT INAP
a. PBI
b. Non PBI

Tanggal Terima
No.Registrasi klaim
Petugas yang menerima klaim
(Nama Jelas dan Tanda Tangan)
KODE
AKUN ***)

KASUS

DIAJUKAN
BIAYA

Makale,
Yang Mengajukan

:
:
:
DISETUJUI

KASUS

2015

(....)
NIP :

Petugas BPJS Kesehatan Yang Memeriksa

Tgl Selesai verifikasi

Setuju dibayar tanggal

KANIT MPKP

KANIT KUTI

()

(.)

Ka.KC

Yang Menerima Pembayaran :... (Tanggal, Nama Jelas Dan Tanda Tangan)

BPJS KESEHATAN CABANG MAKALE

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM KOLEKTIF
NAMA PPK
JENIS KLAIM
BULAN PELAYANAN

NO
1

:
:
:

JENIS
PELAYANAN
PELAYANAN RAWAT INAP
a. PBI
b. Non PBI

Tanggal Terima
No.Registrasi klaim
Petugas yang menerima klaim
(Nama Jelas dan Tanda Tangan)
KODE
AKUN ***)

KASUS

DIAJUKAN
BIAYA

Makale,
Yang Mengajukan

:
:
:
DISETUJUI

KASUS

2015

(....)
NIP :

Petugas BPJS Kesehatan Yang Memeriksa

Tgl Selesai verifikasi

Setuju dibayar tanggal

KANIT MPKP

KANIT KUTI

()

(.)

Ka.KC

Yang Menerima Pembayaran :... (Tanggal, Nama Jelas Dan Tanda Tangan)

DISETUJUI
BIAYA

u dibayar tanggal

Ka.KC

DISETUJUI
BIAYA

u dibayar tanggal

Ka.KC

BPJS KESEHATAN CABANG MAKALE

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM KOLEKTIF
NAMA PPK
JENIS KLAIM
BULAN PELAYANAN

NO
1

:
:
:

JENIS
PELAYANAN
PEMERIKSAAN IVA
a. PBI
b. Non PBI

Tanggal Terima
No.Registrasi klaim
Petugas yang menerima klaim
(Nama Jelas dan Tanda Tangan)
KODE
AKUN ***)

KASUS

DIAJUKAN
BIAYA

Makale,
Yang Mengajukan

:
:
:
DISETUJUI

KASUS

2015

(....)
NIP :

Petugas BPJS Kesehatan Yang Memeriksa

Tgl Selesai verifikasi

Setuju dibayar tanggal

KANIT MPKP

KANIT KUTI

()

(.)

Ka.KC

Yang Menerima Pembayaran :... (Tanggal, Nama Jelas Dan Tanda Tangan)

BPJS KESEHATAN CABANG MAKALE

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM KOLEKTIF
NAMA PPK
JENIS KLAIM
BULAN PELAYANAN

NO
1

:
:
:

JENIS
PELAYANAN
PEMERIKSAAN IVA
a. PBI
b. Non PBI

Tanggal Terima
No.Registrasi klaim
Petugas yang menerima klaim
(Nama Jelas dan Tanda Tangan)
KODE
AKUN ***)

KASUS

DIAJUKAN
BIAYA

Makale,
Yang Mengajukan

:
:
:
DISETUJUI

KASUS

2015

(....)
NIP :

Petugas BPJS Kesehatan Yang Memeriksa

Tgl Selesai verifikasi

Setuju dibayar tanggal

KANIT MPKP

KANIT KUTI

()

(.)

Ka.KC

Yang Menerima Pembayaran :... (Tanggal, Nama Jelas Dan Tanda Tangan)

DISETUJUI
BIAYA

ju dibayar tanggal

Ka.KC

DISETUJUI
BIAYA

ju dibayar tanggal

Ka.KC

BPJS KESEHATAN CABANG MAKALE

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM KOLEKTIF
NAMA PPK
JENIS KLAIM
BULAN PELAYANAN

NO
1

:
:
:

JENIS
PELAYANAN
PELAYANAN PERSALINAN
a. PBI
b. Non PBI

Tanggal Terima
No.Registrasi klaim
Petugas yang menerima klaim
(Nama Jelas dan Tanda Tangan)
KODE
AKUN ***)

KASUS

DIAJUKAN
BIAYA

Makale,
Yang Mengajukan

:
:
:
DISETUJUI

KASUS

2015

(....)
NIP :

Petugas BPJS Kesehatan Yang Memeriksa

Tgl Selesai verifikasi

Setuju dibayar tanggal

KANIT MPKP

KANIT KUTI

()

(.)

Ka.KC

Yang Menerima Pembayaran :... (Tanggal, Nama Jelas Dan Tanda Tangan)

BPJS KESEHATAN CABANG MAKALE

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM KOLEKTIF
NAMA PPK
JENIS KLAIM
BULAN PELAYANAN

NO
1

:
:
:

JENIS
PELAYANAN
PELAYANAN PERSALINAN
a. PBI
b. Non PBI

Tanggal Terima
No.Registrasi klaim
Petugas yang menerima klaim
(Nama Jelas dan Tanda Tangan)
KODE
AKUN ***)

KASUS

DIAJUKAN
BIAYA

Makale,
Yang Mengajukan

:
:
:
DISETUJUI

KASUS

2015

(....)
NIP :

Petugas BPJS Kesehatan Yang Memeriksa

Tgl Selesai verifikasi

Setuju dibayar tanggal

KANIT MPKP

KANIT KUTI

()

(.)

Ka.KC

Yang Menerima Pembayaran :... (Tanggal, Nama Jelas Dan Tanda Tangan)

DISETUJUI
BIAYA

u dibayar tanggal

Ka.KC

DISETUJUI
BIAYA

u dibayar tanggal

Ka.KC

BPJS KESEHATAN CABANG MAKALE

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM KOLEKTIF
NAMA PPK
JENIS KLAIM
BULAN PELAYANAN

NO
1

: ..
: ..
: .

JENIS
PELAYANAN
PELAYANAN ANC
a. PBI
b. Non PBI

KODE
AKUN ***)

KASUS

Tanggal Terima
No.Registrasi klaim
Petugas yang menerima klaim
(Nama Jelas dan Tanda Tangan)

:
:
:

DIAJUKAN
BIAYA

Makale,
Yang Mengajukan

2015

(....)
NIP :

Petugas BPJS Kesehatan Yang Memeriksa

Tgl Selesai verifikasi

KANIT MPKP

KANIT KUTI

()

(.)

Yang Menerima Pembayaran :... (Tanggal, Nama Jelas Dan Tanda Tangan)

BPJS KESEHATAN CABANG MAKALE

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM KOLEKTIF
NAMA PPK
JENIS KLAIM
BULAN PELAYANAN

NO
1

: ..
: ..
: ..

JENIS
PELAYANAN
PELAYANAN PNC
a. PBI
b. Non PBI

KODE
AKUN ***)

KASUS

Tanggal Terima
No.Registrasi klaim
Petugas yang menerima klaim
(Nama Jelas dan Tanda Tangan)
DIAJUKAN
BIAYA

Makale,
Yang Mengajukan

2015

(....)
NIP :

Petugas BPJS Kesehatan Yang Memeriksa

Tgl Selesai verifikasi

KANIT MPKP

KANIT KUTI

()

(.)

Yang Menerima Pembayaran :... (Tanggal, Nama Jelas Dan Tanda Tangan)

:
:
:

ALE
EKTIF

ima
si klaim
ng menerima klaim
s dan Tanda Tangan)

: ..
: ..
:
DISETUJUI
BIAYA

KASUS

2015

....)

meriksa
Setuju dibayar tanggal

Ka.KC

()

as Dan Tanda Tangan)

ALE
EKTIF

ima
si klaim
ng menerima klaim
s dan Tanda Tangan)
KASUS

: ..
: ..
:
DISETUJUI
BIAYA

2015

....)

meriksa
Setuju dibayar tanggal

Ka.KC
()

as Dan Tanda Tangan)

REKAPITULASI PEMERIKSAAN PNC

BPJS KESEHATAN
PUSKESMAS RANTEPAO
BULAN PELAYANAN JANUARI 2015

NO

NAMA PASIEN

1 NURHALIZA

KEPESERTAAN
NOMOR KARTU JKN (PNS/TNI/POLRI/B
U/JAMKESMAS)
0001423077603

PBPU

ALAMAT
BA'TAN

NOMOR TLP

GPA
(GRAVID, PARTUS,
ABORTUS)
G2P1A0

TANGGAL
PEMERIKSAAN

KUNJUNGAN
KE.

31/01/2015
3/2/2015
6/5/2015

I
II
III

KET

RANTEPAO,
JULI 2015
MENGETAHUI

NIP

BESARAN
TARIF

TOTAL
KLAIM

25,000
25,000
25,000

JULI 2015
TAHUI

..
..

75,000