FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
HUBKEL

No

No KK

NIK/KITAS/KITAP

Nama Lengkap

Tgl Lahir

1 = P Kepala kel
3 = I (istri)
4 = A (Anak)
5 = T (Tambahan)

Tempat Lahir

Jenis
Kelamin

Status
Kawin
1=BK,
2=K,
3=CH,
4=CM(JA
dd/mm/yyyy 1=L 2=P
NDA/DU
DA)
5 = TDK
TAU

Lahir

Alamat Tempat Tinggal

RT

RW

Kode
Pos

10

11

12

13

Kode
Kode Desa
Kecamatan
Nama Kecamatan
(diisi
(diisi
petugas)
petugas)

14

15

16

Status

Nama Desa

Kode
Faskes
Tk.I (diisi
petugas)

Nama Faskes
Tk.I

Kode
Faskes
Dokter
Gigi

Nama Faskes
Dokter Gigi

Nomor
Telepon
Peserta

Email

NPP

17

18

19

20

21

22

23

24

1=Tetap,
Jabatan 2=Kontrak,
3=Paruh
waktu
4=Penerima
Pensiun

25

26

Kelas
Rawat
TMT Kerja
(Kary.
1=Kelas I,
Aktif)
2=Kelas II,
3=Kelas III

27

28

Kewarga
Negaraan

Gaji Pokok
+ Tunj.
Tetap
1=WNI,
(Kary.
2=WNA
Aktif)

29

30

Asuransi Lainnya

No. Polis

Nama
Asuransi

31

32

No.
NPWP

No
Passpor
t

33

34