PEDOMAN/MANUAL MUTU

1. Pendahuluan, yang berisi:

a. Latarbelakang:
Profilorganisasi
Gambaran umum organisasi
Visi organisasi
Misi organisasi
Struktur organisasi
Moto
Tata nilai
Kebijakan mutu:
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas XXX
berkomitmenuntukmemberikanpelayanankesehatankepadamasyarakatdenganme
mperhatikankebutuhandanharapanpelanggan.
Kami
berkomitmenuntukmemperbaiki proses pelayananberdasarkanfakta.
b. Kebijakanteknisdalamperbaikanmutudankeselamatanpasienadapadalampiranped
omanini
Proses pelayanan (proses bisnis)
o PenyelenggaraanUpayaPuskesmas:..dst
o PenyelenggaraanPelayananKlinisdst
b. RuangLingkup:
Lingkuppedomanmutuinidisusunberdasarkanpersyaratan
ISO
9001:2008
danstandarakreditasipukesmas,
yang
meliputi:
persyaratanumum
system
manajemenmutu, tanggungjawabmanajemen, manajemensumberdaya, proses pelayanan
yang terdiridaripenyelenggaraanUpayaPuskesmas, yang meliputi: upaya..dst,
danPelayananKlinis.
Dalampenyelenggaraanupayapuskesmasdanpelayananklinismemperhatikankeselamatanpa
sien/pelanggandenganmenerapkanmanajemenrisiko.
c. Tujuan: PedomanmutuinidisusunsebagaiacuanbagiPuskesmasdalammembangun system
manajemenmutubaikuntukpenyelenggaraanupayapuskesmasmaupununtukpenyelenggaraa
npelayananklinis
2. Landasanhukumdanacuan:
Landasanhukum yang digunakandalammenyusunpedomanmutuiniadalah: (sebutkanperaturan
yang terkaitdenganpuskesmas)
Acuan
yang
digunakandalammenyusunpedomanmutuiniadalah:
standarakreditasipuskesmasdanpersyaratan ISO 9001:2008
3. Istilahdandefinisi (urutkansesuaiabjad):
a. Pelanggan
b. Kepuasanpelanggan
c. Pasien
d. Koreksi

e. Tindakankorektif
f. Tindakanpreventif
g. Pedomanmutu
h. Dokumen
i. Rekaman
j. Efektivitas
k. Efisiensi
l. Proses
m. Sasaranmutu
n. Perencanaanmutu
o. Kebijakanmutu
p. Sarana
q. Prasaranadsb (sesuaikebutuhan)
4. SistemManajemenMutu:
a. Persyaratanumum:
Puskesmasmenetapkan,
mendokumentasikan,
memelihara
system
manajemenmutusesuaidenganstandarakreditasiPuskesmasdanstandar ISO 9001:2008.
Sisteminidisusununtukmemastikantelahditerapkannyapersyaratanpengendalianterhadap
proses-proses
penyelenggaraanpelayanankepadamasyarakatbaikpenyelenggaraanupayapuskesmasmaup
unpelayanananklinis, yang meliputikejelasan proses pelayanandaninteraksi proses
dalampenyelenggaraanpelayananan, kejelasanpenanggungjawab, penyediaansumberdaya,
penyelenggaraanpelayananitusendirimulaidariperencanaan
yang
berdasarkebutuhanmasyarakat/pelanggan, verifikasiterhadaprencana yang disusun,
pelaksanaanpelayanana, danverifikasiterhadap proses pelayanandanhasil-hasil yang
dicapai, monitoring danevaluasisertaupayapenyempurnaan yang berkesinambungan.
b. Pengendaliandokumen:
Secaraumumdokumen-dokumendalam system manajemenmutu yang disusunmeliputi:
Dokumen level 1 :Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual, dokumen level 3:
standarproseduroperasional,
dandokumen
level
4:
rekamanrekamansebagaicatatansebagaiakibatpelaksanaankebijakan,
pedoman,
danprosedur.
(jelaskanbagaimanapendendaliandokumen di puskesmas: proses penyusunandokumen,
pengesahan, penomoran, pemberlakukan, distribusi, penyimpanan, pencariankembali,
proses penarikandokumen yang kadaluwarsa, dsb)
c. Pengendalianrekaman (jelaskanbagaimanapengendalianrekaman di puskesmas)
5. Tanggungjawabmanajemen:
a. Komitmenmanajemen
KepalaPuskesmas,
penanggungjawabmanajemenmutu,
penanggungjawabupaya,
penanggungjawabpelayananklinis,
danseluruhkaryawanpuskesmasbertanggungjawabuntukmenerapkanseluruhpersyaratan
yang adapada manual mutuini
b. Fokuspadapelanggan:
Pelayanan
yang
disediakanolehpuskesmasdilakukandenganberfokuspadapelanggan.
Pelanggandilibatkanmulaidariidentifikasikebutuhandanharapanpelanggan,
perencanaanpenyelenggaraanupayapuskesmasdanpelayananklinis, pelaksanaanpelayanan,
monitoring danevaluasisertatindaklanjutpelayanan.

c. Kebijakanmutu:
Seluruhkaryawanberkomitmenuntukmenyelenggarakanpelayanan
yang
berfokuspadapelanggan,
memperhatikankeselamatanpelanggan,
danmelakukanpenyempurnaan yang berkelanjutan
d. PerencanaanSistemManajemenMutu/SasaranMutu
Sasaranmutuditetapkanberdasarkanstandarkinerja/standarpelayanan
minimal
yang
meliputi indicator-indikatorpelayananklinis, indicator penyelenggaraanupayapuskesmas.
Perencanaandisusundenganmemperhatikankebutuhandanharapanpelanggan,
hakdankewajibanpelanggan, sertaupayauntukmencapaisasarankinerja yang ditetapkan
e. Tanggungjawab,
wewenang
(jelaskantangungjawabdanwewenangmulaidariKepala,
wakilmanajemenmutu/penanggungjawabmutu,
penanggungjawabupayapuskesmas,
tanggungjawabpelayananklinis, danseluruhkaryawandalampeningkatanmutu
f. Wakilmanajemenmutu/Penanggungjawabmanajemenmutu
KepalaPuskesmasmenunjukseorangwakilmanajemenmutu
yang
bertanggungjawabuntukmengkoordinirseluruhkegiatanmutu di Puskesmas:
Memastikan system manajemenmutuditetapkan, diimplementasikan,
dandipelihara
Melaporkankepadamanajemenkinerjadari
system
manajemenmutudankinerjapelayanan
Memastikankesadaranseluruhkaryawanterhadapkebutuhandanharapanpela
nggan
g. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukandengancara workshop (minilokakarya), pertemuan,
diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepatuntukmelakukankomunikasi
6. TinjauanManajemen:
a. Umum: Rapattinjauanmanajemendilakukan minimal dua kali dalamsetahun
b. Masukantinjauanmanajemenmeliputi:
Hasil audit
Umpanbalikpelanggan
Kinerja proses
Pencapaiansasaranmutu
Status tindakankoreksidanpencegahan yang dilakukan
Tindaklanjuttehadaphasiltinjauanmanajemen yang lalu
PerubahanterhadapKebijakanmutu
Perubahan yang perludilakukanterhadap system manajemenmutu/system
pelayanan
c. Luarantinjauan: Hasil yang diharapdaritinjauanmanajemenadalahpeningkatanefektivitas
system manajemenmutu, peningkatanpelayananterkaitdenganpersyaratanpelanggan,
danidentifikasiperubahan-perubahan,
termasukpenyediaansumberdaya
yang
perludilakukan
7. Manajemensumberdaya:
a. Penyediaansumberdaya
Kepalapuskesmasberkewajibanmenyediakansumberdaya
yang
dibutuhkanuntukpenyelenggaraanpelayanan
di
puskesmas.

Penyediaansumberdayameliputi:
(baikuntukpenyelenggaraanupayapuskesmas,
maupunpelayananklinis)
b. Manajemensumberdayamanusia
Penyediaansumberdayamanusis, proses rekrutmen, proses kredensial, proses
pelatihandanpeningkatankometensi
c. Infrastruktur (jelaskanpengelolaaninfrastruktur yang harusdilakukan)
d. Lingkungankerja (jelaskanbagaimanaupayamemeliharalingkungankerjatetapaman, hijau,
danbersih, sertamengupayakanpenghematan)
8. PenyelenggaraanUpayaPuskesmasdanpelayananKlinis:
1) UpayaKesehatan di Puskesmas:
a) PerencanaanUpayaKesehatan:dst
b) Proses yang berhubungandengansasaran:
Penetapanpersyaratan(kebutuhandanharapan) sasaran
Tinjauanterhadappersyaratansasaran
Komunikasidengansasaran
c) Pembelian (jikaada)
d) Penyelenggaraanupaya:
Pengendalian proses penyelenggaraanupaya
Validasi proses penyelenggaraanupaya
Identifikasidanmamputelusur
Hakdankewajibansasaran
Pemeliharaanbarangmilikpelanggan (jikaada)
Manajemenrisikodankeselamatan
e) Pengukuran, analisis, danpenyempurnaan:
Umum
Pemantauandanpengukuran:
Kepuasanpelanggan
Audit internal
Pemantauandanpengukuran proses
Pemantauandanpengukuranhasillayanan
Pengendalianjikaadahasil yang tidaksesuai
Analisis data
Peningkatanberkelanjutan
Tindakankorektif
Tindakanpreventif
2) Pelayananklinis:
a) PerencanaanPelayananKlinis
b) Proses yang berhubungandenganpelanggan
c) Pembelian/pengadaanbarangterkaitdenganpelayananklinis:
Proses pembelian
Verifikasibarang yang dibeli
Kontrakdenganpihakketiga

d) Penyelenggaraanpelayananklinis:
Pengendalian proses pelayananklinis
Validasi proses pelayanan
Identifikasidanketelusuran
Hakdankewajibanpasien
Pemeliharaanbarangmilikpelanggan (spesiemen, rekammedis, dsb)
Manajemenrisikodankeselamatanpasien
e) Pengukuran, analisis, danpenyempurnaan:
Umum
Pemantauandanpengukuran:
Kepuasanpelanggan
Audit internal
Pemantauandanpengukuran proses
Pemantauandanpengukuranhasillayanan
Pengendalianjikaadahasil yang tidaksesuai
Analisis data
Peningkatanberkelanjutan
Tindakankorektif
Tindakanpreventif
9. Penutup
Lampiran (jikaada)