LAPORAN KASUS KECIL

BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL

VERTIGO (BPPV)

Pembimbing :
dr. Slamet Trijono, Sp.S
Disusun Oleh :
Elisabeth Martha
(11-2015-417)

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA
WACANA
PERIODE 31 OKTOBER 2016 3 DESEMBER 2016
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
2016

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Nama Mahasiswa

: Elisabeth Martha

NIM

: 112015417

Dokter Pembimbing

: dr. Slamet Trijono, Sp.S

Tanda Tangan:

I Identitas Pasien
Nama

: Ny. SA

Umur

: 40 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Status perkawinan

: Menikah

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Buruh

Alamat

: Jojo, Majebo, Kudus

No. CM

: 218XXX

Tanggal masuk

: 8 November 2016

PASIEN DATANG KE RS
Sendiri / bisa jalan / tidak bisa jalan, di tuntun oleh keluarganya / dengan alat bantu
Diantar oleh keluarga: ya / tidak

II

Subjektif

Anamnesis
Autoanamnesis dengan pasien tanggal 8 November 2016 pukul 11.00 WIB
Keluhan utama:
Pusing berputar sejak 9 bulan sebelum masuk ke RS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien perempuan usia 40 tahun datang ke poli Saraf RS Mardi Rahayu
dengan keluhan pusing berputar sejak 9 bulan SMRS. Pasien merasakan seolah-olah
ruangan di sekeliling berputar mengelilingi dirinya. Keluhan juga disertai kepala
sebelah kiri nyeri berdenyut (cekot-cekot), berlangsung hampir setiap saat terutama
muncul ketika pasien menggerakkan kepalanya, dengan skala nyeri dari 1-10 adalah
6. Ketika pasien sedang berbaring, apabila ia memiringkan kepalanya ke kanan, tidak
terasa sakit; namun ketika ia memiringkan kepalanya ke arah kiri keluhan pusing
berputar dan nyeri berdenyut di kepala kirinya timbul. Keluhan tersebut juga
diperberat ketika bangun dari tidur selama 15 menit setiap pagi, ketika berubah
posisi dari duduk berdiri, ketika pasien kecapean, dan terkadang juga ketika pasien
sedang istirahat. Keluhan muncul kurang lebih selama 1-5 menit, kemudian membaik
dan menghilang dengan sendirinya ketika pasien diam dan tidak menggerakkan
kepala. Leher tegang dan kaku disangkal, pasien sering merasa mual namun tidak
muntah ketika keluhan timbul.
Pasien tidak pernah mengalami trauma, keluar cairan dari telinga, nyeri pada
telinga dan gangguan pendengaran. Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat apapun.
Selama 9 bulan ini pasien sudah berobat ke dokter umum, namun tidak ada perbaikan.
Sampai akhirnya pasien mendaftarkan asuransi kesehatan BPJS, berobat ke dokter
keluarga dan kemudian dirujuk ke dokter spesialis saraf di RS Mardi Rahayu.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit/gejala yang sama (+)

Riwayat trauma (-)

Riwayat stroke (-)

Riwayat kencing manis (-)

Riwayat darah tinggi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (+) ibu pasien

Diabetes melitus (-)

Riwayat stroke (-)

Alergi (-)

Riwayat Sosial dan Ekonomi

Sosial

: Baik

Ekonomi

: Cukup

III

OBJEKTIF
1

Status umum
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

GCS

: E4 V5 M6

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 60 kali/menit

Nafas

: 14 kali/menit

Suhu

: 360C

Kepala

: Normocephali

Leher

: Tidak teraba pembesaran KGB, kaku kuduk (-), Bruit (-)

Dada

: Simetris, deformitas (-)

Paru

: Suara nafas vesikuler, Wheezing (-/-), ronki (-/-)

Jantung

: BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

: Datar, supel, nyeri tekan (-), perkusi timpani, BU (+) normal

Ekstremitas

: Akral hangat (+/+), edema (-/-)

Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan

2

Status psikikus
Cara berpikir

: baik

Perasaan hati

: euthym

Tingkah laku

: baik

Ingatan

: baik

Kecerdasan

: baik

Status neurologis
Kepala
Bentuk

: normocephali

Nyeri tekan

: positif

Simetris

: positif

Leher
Sikap

: simetris

Pergerakan

: bebas

Kaku kuduk

: negatif

SARAF CRANIAL
I N. Olfaktorius (I)

kanan

kiri

Subjektif

baik

baik

Dengan bahan

tidak dilakukan

tidak dilakukan

kanan

kiri

Tajam penglihatan

6/6

6/6

Lapangan penglihatan

normal

normal

Melihat warna

normal

normal

Fundus okuli

tidak dilakukan

tidak dilakukan

kanan

kiri

Ptosis

Tidak ada

Tidak ada

Pergerakan bulbus

baik ke semua arah

baik ke semua arah

Strabismus

negatif

negatif

Nistagmus

negatif

negatif

Eksoftalmus

negatif

negatif

II N. Optikus (N. II)

III N. Okulomotorius (N.III)

Pupil

isokor

Besar

3mm

3mm

Bentuk

bulat

bulat

Membuka kelopak mata

ya

ya

Refleks cahaya

Refleks konsesual

Diplopia

tidak ada

tidak ada

kanan

kiri

Baik

Baik

IV N. Trochlearis (N.IV)
Pergerakan mata
(kebawah-keluar)

Sikap bulbus

normal

normal

Diplopia

tidak ada

tidak ada

kanan

kiri

V N. Trigeminus (N.V)
Membuka mulut

Baik

Mengunyah

Baik

Menggigit

Baik

Sensibilitas
V1

simetris kanan dan kiri

V2

simetris kanan dan kiri

V3

simetris kanan dan kiri

Refleks kornea

tidak dilakukan

tidak dilakukan

kanan

kiri

Pergerakan mata ke lateral

Baik

Baik

Sikap bulbus

normal

normal

Diplopia

negatif

negatif

N. Fascialis (N.VII)

kanan

kiri

Mengerutkan dahi

Baik

Baik

Mengangkat alis

Baik

Baik

Menutup mata

Baik

Baik

Memperlihatkan gigi

Baik

Baik

Bersiul

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Perasaan lidah 2/3 anterior

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

VI N. Abdusen (N.VI)

VII

VIII

IX

N. Vestibulo-koklearis (N.VIII) kanan

kiri

Detik arloji

(+)

(+)

Suara berisik

(+)

(+)

Weber

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Rinne

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Swabach

tidak dilakukan

tidak dilakukan

N. Glosofaringeus (N.IX)

Perasaan lidah 1/3 belakang

: Tidak dilakukan

Sensibilitas

: Tidak dilakukan

N. Vagus (N.X)

XI

XII

Arcus pharynx

: Simetris

Menelan

: baik

Bicara

: artikulasi jelas, sengau (-)

N. Aksesorius (N.XI)

kanan

kiri

Mengangkat bahu

Baik

Baik

Memalingkan kepala

Baik

Baik

N. Hipoglosus (N.XII)
Pergerakan lidah

: Tidak ada deviasi

Tremor lidah

: Tidak ada

Artikulasi

: Jelas

BADAN DAN ANGGOTA GERAK

1

Badan
a

Motorik
Respirasi

: simetris dalam keadaan stastis dan dinamis

Bentuk columna vertebralis

: simetris dalam garis median

Sensibilitas

kanan

kiri

Taktil

(+)

(+)

Nyeri

(+)

(+)

Thermi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Lokalisasi

(+)

(+)

Refleks
Refleks kulit perut atas

:+

Refleks kulit perut bawah

:+

Refleks kulit perut tengah

:+

Anggota gerak atas

Motorik

kanan

kiri

Pergerakan

bebas

bebas

Kekuatan

5-5-5-5

5-5-5-5

Tonus

normotoni

normotoni

Atrofi

Tidak ada

Tidak ada

Sensibilitas

kanan

kiri

Taktil

(+)

(+)

Nyeri

(+)

(+)

Thermi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Diskriminasi

baik

baik

Lokalisasi

baik

baik

Refleks

kanan

kiri

Biceps

++

++

Triceps

++

++

Hoffman Tromner

Negatif

Negatif

kanan

kiri

Pergerakan

bebas

bebas

Kekuatan

5-5-5-5

5-5-5-5

Tonus

normotoni

normotoni

Atrofi

(-)

(-)

kanan

kiri

Taktil

(+)

(+)

Nyeri

(+)

(+)

Thermi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Diskriminasi

baik

baik

Lokalisasi

baik

baik

kanan

kiri

++

++

Anggota gerak bawah

a. Motorik

b. Sensibilitas

c. Refleks
Patella

Achilles

++

++

Babinski

Negatif

Negatif

d. Tanda rangsang meningeal:

Kaku kuduk : Negatif
Brudzinki I

: Negatif

Brudzinki II : Negatif
Laseque

: Negatif

Kernig

: Negatif

e. Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan

: Normal

Test Romberg dipertajam

: (+)

Disdiadokokinensia

: (-)

Rebound phenomenon

: (-)

f. Gerakan-gerakan abnormal
1

Tremor

: tidak ada

Miokloni

: tidak ada

Khorea

: tidak ada

g. Alat vegetatif
1. Miksi

: Normal

2. Defekasi

: Normal

h. Tes tambahan
1. Dix Hallpike Maneuver: Nistagmus (-) + rasa berputar dan nyeri kepala
sebelah kiri (+)
2. Tes kalori : Tidak dilakukan
IV

RESUME
Subjektif:

Perempuan usia 40 tahun keluhan pusing berputar sejak 9 bulan SMRS. Pasien
merasakan seolah-olah ruangan di sekeliling berputar, disertai kepala sebelah kiri
nyeri berdenyut (cekot-cekot), muncul ketika terjadi perubahan posisi pada kepalanya,
selama 1-5 menit, dengan skala nyeri dari 1-10 adalah 6. Membaik dan menghilang
dengan sendirinya ketika pasien diam dan tidak menggerakkan kepala. Leher tegang
dan kaku (-), mual (+), muntah (-), riwayat trauma (-), otorrhea (-), otalgia (-) dan
gangguan pendengaran (-). Riwayat konsimsi obat (-).

Objektif:

Kesadaran

: Compos mentis

GCS

: E4 V5 M6

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 60 kali/menit

Nafas

: 14 kali/menit

Suhu

: 360C

Pemeriksaan neurologis

: tidak ada kelainan pada 12 nervus kranialis

Pemeriksaan ekstremitas atas dan bawah: tidak ada kelainan

Koordinasi, gait, dan keseimbangan:

Cara berjalan

: normal

Test Romberg dipertajam

: (+)

Disdiadokokinensia

: (-)

Rebound phenomenon

: (-)

Pemeriksaan tambahan

Dix Hallpike Maneuver: Nistagmus (-) + rasa berputar dan nyeri kepala
sebelah kiri (+)

Diagnosis
Diagnosis neurologis

Diagnosis klinis

: Pusing berputar, nyeri berdenyut kepala sisi kiri, mual

Diagnosis topik

: Kanalis semisirkularis

Diagnosis etiologi : Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

VI

PENATALAKSANAAN
Non-medikamentosa

Tirah baring

Latihan Brandt-Daroff

Manuver Epley

Medikamentosa

VII

Betahistin tab 6 mg 3 x 1

Prognosis
Ad vitam

: Dubia ad bonam

Ad sanationam

: Dubia ad bonam

Ad fungsionam

: Dubia ad bonam