Nama : Reny Faristin Putri Arifin

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama
Umur
Alamat

: Ny. D
: 34 tahun
: Kediri

Summary of data base

Ny. D , 34th
KU: Melihat jauh kabur
RPS:
- Melihat jauh kabur
-Sudah dirasakaan sejak 6
bulan yll
-Mata kanan dan kiri sama
kaburnya
-Nyeri (-) , edem (-) , Pusing
(+) , muntah (-)
RPD :
-Riw.memakai kacamata
miopia 24 tahun. Kaca mata
pertama VOD/VOS -0,25/0,25 dan kaca mata kedua
VOD/VOS -8,00/-7,00
-DM (-)
-HT (-)
-Riw.pengobatan (-)
-Riw.Op : RPK : DM(-), HT (-)
R.Sos : (-)
Pmx Fisik:
KU : Composmentis
GCS : 456
TD : 120/80 mmHg

Jenis Kelamin
Pekerjaan
Tanggal/Jam periksa

Clue and Cue

Problem List

- Perempuan, 34th 1.ODS miopia

- Melihat jauh kabur
- Pusing
- Riw.memakai
kacamata miopia
24 tahun. Kaca
mata pertama
VOD/VOS 0,25/-0,25 dan
kaca mata kedua
VOD/VOS 8,00/-7,00
- Visus :VOD 0,8 /
VOS 0,7
- Pinhole : OD
0,9 / OS 0,8

Initial Dx
1.1 ODS miopia

Dx
-Visus Natural
-Visus koreksi
-Slit lamp

NIM

: 201610401011004

: Perempuan
: Wiraswasta
: 12 09 2016 / 12.00

Planning
Tx
Mon
Ed
- Kacamata :
- Keluhan
- Menjelaskan
Kacamata OD Pasien (mata
kepada pasien
10,00
kabur
mengenai
Kacamata OS
melihat jauh,
penyakit
-9,00
pusing)
pasien
dan
-Kontact lens
- Visus koreksi
penyebabnya
-Surgery
- Menjelaskan
kepada pasien
mengenai
pengobatan
yang
akan
dilakukan
- Menjelaskan
kepada pasien
mengenai
prognosis dari
penyakitnya

N : 87 x/menit
T : 37oC
RR : 20 x/mnt
Visus :VOD 0,8 / VOS 0,7
Pinhole : OD 0,9 / OS 0,8
Addisi : (-)
Gerakan bola mata : dbN
Kesegarisan : dbN
Kelopak mata : edema - / Konjungtiva : hiperemi - / CVI - / Kornea : dbN, jernih
BMD : dbN
Pupil : dbN
Iris : dbN
Lensa : dbN
Vitrous : tdk dievaluasi
Fundus : tdk dievaluasi
TIO : tdk dievaluasi
Lapang pandang : dbN