Asuhan Keperawatan PPOM

1. Pengkajian Keperawatan
a. Aktivitas atau istirahat
Gejala : keletihan, kelelahan, malaise, ketidakmampuan melakukan aktivitas
sehari-hari karena sulit bernapas. Ketidakmampuan untuk tidur, perlu tidur
dalam duduk tinggi. Dyspnea pada saat istirahat atau respons terhadap
aktivitas atau latihan.
Tanda : keletihan. Gelisah, insomnia. Kelemahan umum/kehilangan masa otot.
b. Sirkulasi
Gejala : pembengkakan pada ekstremitas bawah. Peningkatan TD. Peningkatan
frekuensi jantung/takikardia berat, disritmia. Distensi vena leher. Edema
dependen, tidak berhubungan dengan penyakit jantung. Bunyi jantung
redup. Warna kulit atau membrane mukosa normal atau abu-abu/sianosis.
Pucat dapat menunjukkan anemia.
c. Integritas ego
Gejala : peningkatan faktor risiko. Perubahan pola hidup.
Tanda : ansietas, ketakutan, peka rangsang
d. Makanan/Cairan
Gejala : mual/muntah. Nafsu makan menurun. Ketidakmampuan untuk makan
karena distress pernapasan. Penurunan berat badan menetap, peningkatan
berat badan menunjukkan edema (bronchitis).
Tanda : turgor kulit buruk. Edema dependen. Berkeringat. Penurunan berat badan,
penurunan tonus otot. Palpitasi abdominal dapat menyatakan
hepatomegaly (bronchitis).
e. Hygiene
Gejala : penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan bantuan melakukan
aktivitas sehari-hari
Tanda : kebersihan buruk, bau badan.
f. Pernapasan
Gejala : Napas pendek, rasa dada tertekan. Batuk menetap dengan produksi
sputum setiap hari selama minimum 3 bulan berturut-turut tiap tahun
sedikitnya 2 tahun. Produksi sputum (hujau, putih, atau kuning) dapat
banyak sekali (bronchitis kronis).

Tanda : pernapasan cepat. Penggunaan otot bantu pernapasan. Gerakan diafragma

minimal. Bunyi napas redup dengan ekspirasi mengi, menyebar, lembut,
atau krekels lembab kasar, ronki, mengi sepanjang area paru pada
ekspirasi. Perkusi hiperesonan pada area paru, bunyi pekak pada area paru.
Warna : pucat dengan sianosis bibir dan dasar kaku. Tabuh pada jari-jari.
g. Keamanan
Gejala : riwayat reaksi aergi atau sensitive terhadap zat/faktor lingkungan.
Adanya/berulangnya infeksi. Kemerahan/berkeringat.
h. Seksualitas
Gejala : Penurunan libido.
i. Interaksi social
Gejala : hubungan ketergantungan. Kurang system pendukung. Kegagalan
dukungan dari/terhadap pasangan/orang terdekat. Penyait lama atau
ketidakmampuan membaik.
Tanda : ketidakmampuan untuk membuat/mempertahankan suara karena distress
pernapasa. Keterbatasan mobilitas fisik. Kelalaian hubungan dengan
anggota keluarga dll.
2. Diagnosa Keperawatan
1) Bersihan jalan napas takefektif
Berhubungan dengan :
a. Peningkatan produksi sekret.
b. Bronkospasme.
c. Penurunan energi atau kelemahan
dibuktikan oleh :
a. Pernyataan kesulitan bernapas.
b. Perubahan kedalaman.kecepatan pernapasan.
c. Bunyi napas tak normal
d. Batuk (menetap), dengan atau tanpa sputum.
Hasil yang diharapkan :
a. Mempertahankan jalan napas paten dengan bunyi napas bersih/jelas.
b. Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan napas, batuk
efektif dan mengeluarkan sekret.
2) Kerusakan pertukaran gas
Dapat berhubungan dengan :
a. Gangguan suplai oksigen (obs jalan napas oleh sekresi, spasme bronkus)
b. Kerusakan alveoli

Dapat dibuktikan oleh :

a.
b.
c.
d.
e.
f.

Dispnea
Bingung, gelisah
Ketidakmampuan membuang sekret
Nilai GDA tak normal (hipoksia, hiperkapnia)
Perubahan tanda-tanda vital
Penurunan toleransi terhadap aktivitas

Hasil yang diharapkan :

a. Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenisasi jaringan adekuat
dengan GDA dalam batas normal dan bebas gejala distress pernapasan.
b. Berpartisipasi dalam program pengobatan dalam tingkat kemampuan atau
situasi.
3) Ketidakseimbangan nutrisi tubuh : kurang dari kebutuhan tubuh
Dapat berhubungan dengan :
a. Dispnea
b. Kelemahan
c. Efek samping obat
d. Produksi sputum
e. Anoreksia, mual/muntah
Dapat dibuktikan oleh :
a.
b.
c.
d.
e.

Penurunan berat badan

Kehilangan massa otot, tonus otot buruk
Kelemahan
Mengeluh gangguan sensasi pengecap
Keengganan untuk makan, kurang tertarik pada makanan

Hasil yang diharapkan :

a. Menunjukkan peningkatan berat badan menuju tujuan yang tepat
b. Menunjukkan perilaku atau perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan
atau mempertahankan berat yang tepat
3. Rencana Keperawatan
Diagnosa Bersihan Jalan napas tak efektif b.d peningkatan produksi sekret
1) Auskultasi bunyi napas. Catat adanya bunyi napas.
Rasional : beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan napas.
2) Kaji atau pantau frekuensi pernapasan. Catat ratio inspirasi atau ekspirasi.

Rasional : takipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan pada
penerimaan atau selama stress/adanya proses infeksi akut.
3) Catat adanya/derajat dispnea, gelisah, ansietas, distress pernapasan, penggunaan
otot bantu
Rasional : disfungsi pernapasan adalah variable yang tergantung pada tahap
proses kronis selain proses akut yang menimbulkan perawatan di rumah sakit.
4) Kaji pasien untuk posisi yang nyaman.
Rasional : peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernapasan
dengan menggunakan gravitasi.
5) Bantu latihan napas abdomen atau bibir.
Rasional : memberikan pasien beberapa cara untuk mengatasi dan mengontrol
sesak
6) Observasi karakteristik batuk.
Rasional : batuk dapat menetap tetapi tidak efektif, khususnya bila pasien lansia,
sakit akut, atau kelemahan.
7) Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi
a) Bronkodilator
Rasional : merilekskan otot halus dan menurunkan kongesti lokal,
menurunkan spasme jalan napas, mengi, dan produksi mukosa.
b) Xantin
Menurunkan edema mukosa dan spasme otot polos dengan peningkatan
langsung siklus AMP. Dapat menurunkan kelemahan otot/kegagalan napas
dengan meningkatkan kontraktilitas diafragma.
c) Kromolin
Rasional : menurunkan inflamasi jalan napas lokal dan edema dengan
menghambat efek histamin dan mediator lain.
d) Steroid oral, IV, dan inhalasi
Rasional : kortikosteroid untuk mencegah reaksi alergi atau menghambat
pengeluaran histamin, menurunkan berat dan frekuensi spasme jalan
napas.
e) Antimikrobial
Dapat diindikasikan untuk mengontrol infeksi pernapasan atau pneumonia.
f) Analgetik, penekanan batuk/antitusif
Rasional : batuk menetap yang melelahkan perlu ditekan untuk
menghemat energi dan memungkinkan pasien istirahat.
8) Berikan humidifikasi tambahan

Rasional : kelembaban menurunkan kekentalan sekret mempermudah pengeluaran

dan membantu menurunkan pembentukan mukosa tebal pada bronkus.
9) Awasi atau buat grafik seri GDA, nadi oksimetri, foto dada.
Rasional : membuat dasar pengawasan kemajuan/ kemunduran proses penyakit
dan komplikasi.
Diagnosa kerusakan pertukagan gas b.d gangguan suplai oksigen
1) Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan. Catat penggunaan oto aksesori, napas
bibir, ketidakmampuan bicara
Rasional : berguna dalam evalusi derajat distress pernapasan dan/atau kronisnya
proses penyakit.
2) Tinggikan kepala tempat tidur, bantu pasien untuk memilih posisi yang nyaman.
Rasional : pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi duduk tinggi dan
latihan napas untuk menurunkan kolaps jalan napas, dispnea, dan kerja napas.
3) Kaji atau awasi kulit dan membran mukosa
Rasional : sianosis mungkin perifer (Pada kuku) atau sentral (Pada bibir atau daun
telinga).
4) Anjurkan klien mengeluarkan sputum ; penghisapan bila diindikasikan
Rasional : kental, tebal, dan banyaknya sekresi adalah penurunan aliran udara atau
area konsolidasi. Adanya mengi mengindikasikan spasme bronkus/tertahannya
sekret.
5) Evaluasi tingkst toleransi aktivitas. Berikan lingkungan tenang.
Rasional : selama distress pernapasan berat/akut/refraktori pasien secara total tak
mampu melakukan aktivitas sehari-hari karena hipoksemia dan dispnea. Istirahat
diselingi aktivitas perawatan masih penting untuk program pngobatan.
6) Awasi tanda-tanda vital dan irama jantung
Rasional : takikardia, disritmia, dan perubahan TD dapat menunjukkan efek
hipoksemia sistemik pada fungsi jantung.
7) Kolaborasi dalam pemberian oksigen tambahan sesuai indikasi
Rasional : dapat memperbaiki atau mencegah memburuknya hipoksia.
8) Kolaborasi dalam pemberian penekan SSP
Rasional : untuk mengontrol ansietas/gelisah yang meningkatkan konsumsi
oksigen/kebutuhan, ekaserbasi dispnea.

Diagnosa Ketidakseimbangan nutrisi tubuh : kurang dari kebutuhan tubuh b.d

produksi sputum

1) Kaji kebiasaan diet, masukan makanan saat ini. Catat derajat kesulitan makan.
Evaluasi berat badan dan ukuran tubuh.
Rasional : pasien distress pernapasan akut sering anoreksia karena dispnea,
produksi sputum, dan obat. Selain itu pasien PPOM mempunyai kebiasaan makan
buruk.
2) Auskutasi bunyi usus
Rasional : penurunan/hipoaktif bising usus menunjukkan penurunan motilitas
gaster dan konstipasi yang berhubungan dengan pembatasan pemasukan cairan.
3) Berikan perawatan oral sering, buang sekret
Rasional : rasa tak enak, baud an penampilan adalah pencegah utama terhadap
nafsu makan dan dapat membuat mual dan muntah dengan peningkatan kesulitan
napas.
4) Hindari makanan penghasil gas dan minuman karbonat
Rasional : dapat menghasilkan distensi abdomen yang mengganggu napas
abdomen dan gerakan diafragma, dan dapat meningkatkan dispnea.
5) Timbang berat badan sesuai indikasi
Rasional : untuk kebutuhaadan, dan n kalori, menyusun tujuan berat badan, dan
evaluasi keadekuatan rencana nutrisi.
6) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memberikan makanan yang mudah dicerna,
nutrisi seimbang
Rasional : metode makan dan kebutuhan kalori didasarkan pada situasi/kebutuhan
individu untuk memberikan nutrisi maksimal dengan upaya minimal pasien.
7) Kolaborasi dalam mengkaji pemeriksaan laboratorium.
Rasional : mengevaluasi atau mengatasi kekururanan dan mengawasi keefektifan
terapi nutrisi.
8) Kolaborasi dalam pemberian oksigen tambahan sesuai indikasi
9) Rasional : menurunkan dispnea dan meningkatkan energi untuk makan
meningkatkan masukan.