Rencana Intervensi

Rencana Keperawatan
Diagnosa
Keperawatan Tujuan dan Intervensi
Kriteria Hasil

Rasional

Resiko bersihan

Bersihan jalan

Kaji refleks

Dugaan cedera

jalan nafas tidak

nafas tetap

gangguan/menelan;

inhalasi

efektif

efektif.

perhatikan pengaliran

Takipnea,

berhubungan

Kriteria Hasil :

air liur,

penggunaan otot

dengan obstruksi Bunyi nafas

ketidakmampuan

bantu, sianosis dan

trakheobronkhial; vesikuler, RR

menelan, serak, batuk

perubahan sputum

oedema mukosa; dalam batas

mengi.

menunjukkan terjadi

kompressi jalan

normal, bebas

Awasi frekuensi, irama, distress

nafas .

dispnoe/cyanosi kedalaman pernafasan ; pernafasan/edema

s.

perhatikan adanya

paru dan kebutuhan

pucat/sianosis dan

intervensi medik.

sputum mengandung

Obstruksi jalan

karbon atau merah

nafas/distres

muda.

pernafasan dapat

Auskultasi paru,

terjadi sangat cepat

perhatikan stridor,

atau lambat contoh

mengi/gemericik,

sampai 48 jam

penurunan bunyi nafas, setelah terbakar.

batuk rejan.

Dugaan adanya

Perhatikan adanya pucat hipoksemia atau

atau warna buah ceri

karbon monoksida.

merah pada kulit yang

Meningkatkan

cidera

ekspansi paru

Tinggikan kepala tempat optimal/fungsi

tidur. Hindari

pernafasan.

penggunaan bantal di

Bilakepala/leher

bawah kepala, sesuai

terbakar, bantal dapat

indikasi

menghambat

Dorong batuk/latihan

pernafasan,

nafas dalam dan

menyebabkan

perubahan posisi sering. nekrosis pada

Hisapan (bila perlu)

kartilago telinga yang

pada perawatan

terbakar dan

ekstrem, pertahankan

meningkatkan

teknik steril.

konstriktur leher.

Tingkatkan istirahat

Meningkatkan

suara tetapi kaji

ekspansi paru,

kemampuan untuk

memobilisasi dan

bicara dan/atau

drainase sekret.

menelan sekret oral

Membantu

secara periodik.

mempertahankan

Selidiki perubahan

jalan nafas bersih,

perilaku/mental contoh tetapi harus dilakukan

gelisah, agitasi, kacau

kewaspadaan karena

mental.

edema mukosa dan

Awasi 24 jam

inflamasi. Teknik steril

keseimbngan cairan,

menurunkan risiko

perhatikan

infeksi.

variasi/perubahan.

Peningkatan

Lakukan program

sekret/penurunan

kolaborasi meliputi :

kemampuan untuk

Berikan pelembab

menelan

O2 melalui cara yang

menunjukkan

tepat, contoh masker

peningkatan edema

wajah

trakeal dan dapat

Awasi/gambaran seri

mengindikasikan

GDA

kebutuhan untuk

Kaji ulang seri rontgen

intubasi.

Berikan/bantu fisioterapi Meskipun sering

dada/spirometri intensif. berhubungan dengan
Siapkan/bantu intubasi nyeri, perubahan
atau trakeostomi sesuai kesadaran dapat
indikasi.

menunjukkan
terjadinya/memburuk
nya hipoksia.
Perpindahan cairan
atau kelebihan
penggantian cairan
meningkatkan risiko
edema
paru. Catatan :
Cedera inhalasi
meningkatkan

kebutuhan cairan
sebanyak 35% atau
lebih karena edema.
O2 memperbaiki
hipoksemia/asidosis.
Pelembaban
menurunkan
pengeringan saluran
pernafasan dan
menurunkan
viskositas sputum.
Data dasar penting
untuk pengkajian
lanjut status
pernafasan dan
pedoman untuk
pengobatan.
PaO2kurang dari 50,
PaCO2 lebih besar dari
50 dan penurunan pH
menunjukkan inhalasi
asap dan terjadinya
pneumonia/SDPD.
Perubahan
menunjukkan
atelektasis/edema
paru tak dapat terjadi
selama 2 3 hari
setelah terbakar
Fisioterapi dada
mengalirkan area
dependen paru,
sementara spirometri
intensif dilakukan
untuk memperbaiki
ekspansi paru,
sehingga
meningkatkan fungsi
pernafasan dan

menurunkan
atelektasis.
Intubasi/dukungan
mekanikal dibutuhkan
bila jalan nafas
edema atau luka
bakar mempengaruhi
fungsi
paru/oksegenasi.
Resiko tinggi

Pasien dapat

Awasi tanda vital, CVP.

Memberikan pedoman

kekurangan

mendemostrasik Perhatikan kapiler dan

untuk penggantian

volume

an status cairan kekuatan nadi perifer.

cairan dan mengkaji

cairan berhubung dan biokimia

Awasi pengeluaran urine respon kardiovaskuler.

an

dan berat jenisnya.

Penggantian cairan

dengan Kehilanga Kriteria

Observasi warna urine

dititrasi untuk

n cairan melalui

evaluasi: tak

dan hemates sesuai

meyakinkan rata-2

rute

ada manifestasi indikasi.

membaik.

pengeluaran urine 30-

abnormal.Peningk dehidrasi,

Perkirakan drainase luka 50 cc/jam pada orang

atan kebutuhan : resolusi

dan kehilangan yang

dewasa. Urine

status

oedema,

tampak

berwarna merah pada

hypermetabolik,

elektrolit serum Timbang berat badan

kerusakan otot masif

ketidak cukupan

dalam batas

setiap hari

karena adanyadarah

pemasukan.

normal,

Ukur lingkar ekstremitas dan keluarnya

Kehilangan

haluaran urine

yang terbakar tiap hari mioglobin.

perdarahan.

di atas 30

sesuai indikasi

Peningkatan

ml/jam.

Selidiki perubahan

permeabilitas kapiler,

mental

perpindahan protein,

Observasi distensi

proses inflamasi dan

abdomen,hematomesis,f kehilangan cairan

eces hitam.

melalui evaporasi

Hemates drainase NG

mempengaruhi

dan feces secara

volume sirkulasi dan

periodik.

pengeluaran urine.

Lakukan program

Penggantian cairan

kolaborasi meliputi :

tergantung pada

Pasang / pertahankan

berat badan pertama

kateter urine

dan perubahan

Pasang/ pertahankan

selanjutnya

ukuran kateter IV.

Memperkirakan

Berikan penggantian

luasnya

cairan IV yang dihitung, oedema/perpindahan

elektrolit, plasma,

cairan yang

albumin.

mempengaruhi

Awasi hasil pemeriksaan volume sirkulasi dan

laboratorium ( Hb,

pengeluaran urine.

elektrolit, natrium ).

Penyimpangan pada

Berikan obat sesuai

tingkat kesadaran

idikasi :

dapat

- Diuretika contohnya

mengindikasikan

Manitol (Osmitrol)

ketidak adequatnya

- Kalium
- Antasida

volume

Pantau:

perfusi serebral

- Tanda-tanda vital

sirkulasi/penurunan
Stres (Curling) ulcus

setiap jam selama

terjadi pada setengah

periode darurat,

dari semua pasien

setiap 2 jam selama yang luka bakar

periode akut, dan

berat(dapat terjadi

setiap 4 jam selama pada awal minggu

periode rehabilitasi. pertama).

- Warna urine.
Observasi ketat fungsi
- Masukan dan haluaran ginjal dan mencegah
setiap jam selama

stasis atau refleks

periode darurat,

urine.

setiap 4 jam selama Memungkinkan infus

periode akut, setiap cairan cepat.
8 jam selama

Resusitasi cairan

periode rehabilitasi. menggantikan

- Hasil-hasil JDL dan

laporan elektrolit.

- Berat badan setiap

hari.

- CVP (tekanan vena

kehilangan
cairan/elektrolit dan
membantu mencegah
komplikasi.
Mengidentifikasi

sentral) setiap jam

kehilangan

bial diperlukan.

darah/kerusakan SDM

- Status umum setiap 8 dan kebutuhan

jam.

penggantiancairan

Pada penerimaan rumah dan elektrolit.

sakit, lepaskan semua

Meningkatkan

pakaian dan perhiasan

pengeluaran urine

dari area luka bakar.

dan membersihkan

Mulai terapi IV yang

tubulus dari debris

ditentukan dengan

/mencegah nekrosis.

jarum lubang besar

Penggantian lanjut

(18G), lebih disukai

karena kehilangan

melalui kulit yang telah urine dalam jumlah

terluka bakar. Bila

besar

pasien menaglami luka Menurunkan

bakar luas dan

keasaman gastrik

menunjukkan gejala-

sedangkan inhibitor

gejala syok hipovolemik, histamin menurunkan

bantu dokter dengan

produksi asam

pemasangan kateter

hidroklorida untuk

vena sentral untuk

menurunkan produksi

pemantauan CVP.

asam hidroklorida

Beritahu dokter bila:

untuk menurunkan

haluaran urine <>

iritasi gaster.

Konsultasi doketr bila

Mengidentifikasi

manifestasi kelebihan

penyimpangan

cairan terjadi.

indikasi kemajuan

Tes guaiak muntahan

atau penyimpangan

warna kopi atau feses

dari hasil yang

ter hitam. Laporkan

diharapkan. Periode

temuan-temuan positif. darurat (awal 48 jam

Berikan antasida yag

pasca luka bakar)

diresepkan atau

adalah periode kritis

antagonis reseptor

yang ditandai oleh

histamin seperti

hipovolemia yang

simetidin

mencetuskan individu
pada perfusi ginjal
dan jarinagn tak
adekuat.
Inspeksi adekuat dari
luka bakar.
Penggantian cairan
cepat penting untuk
mencegah gagal

ginjal. Kehilangan
cairan bermakna
terjadi melalui
jarinagn yang
terbakar dengan luka
bakar luas.
Pengukuran tekanan
vena sentral
memberikan data
tentang status
volume cairan
intravaskular.
Temuan-temuan ini
mennadakan
hipovolemia dan
perlunya peningkatan
cairan. Pada lka bakar
luas, perpindahan
cairan dari ruang
intravaskular ke ruang
interstitial
menimbukan
hipovolemi.
Pasien rentan pada
kelebihan beban
volume intravaskular
selama periode
pemulihan bila
perpindahan cairan
dari kompartemen
interstitial pada
kompartemen
intravaskuler.
Temuan-temuan
guaiak positif
ennandakan adanya
perdarahan GI.
Perdarahan GI
menandakan adaya

stres ulkus (Curlings).

Mencegah
perdarahan GI. Luka
bakar luas
mencetuskan pasien
pada ulkus stres yang
disebabkan
peningkatan sekresi
hormon-hormon
adrenal dan asam HCl
oleh lambung.
Resiko kerusakan Pasien dapat
pertukaran

mendemonstrasikadar karbon monoksida kemajuan dan

gasberhubungan kan oksigenasi

dengancedera

Pantau laporan GDA dan Mengidentifikasi

serum.

adekuat.

inhalasi asap atau Kriteroia

penyimpangan dari
hasil yang

Beriakan suplemen

diharapkan. Inhalasi

sindrom

evaluasi: RR 12- oksigen pada tingkat

asap dapat merusak

kompartemen

24 x/mnt, warna yang ditentukan. Pasang alveoli,

torakal sekunder kulit normal,

atau bantu dengan

terhadap luka

selang endotrakeal dan pertukaran gas pada

GDA dalam

mempengaruhi

bakar sirkumfisial renatng normal, temaptkan pasien pada membran kapiler

dari dada atau

bunyi nafas

ventilator mekanis

alveoli.

leher.

bersih, tak ada sesuai pesanan bila

Suplemen oksigen

kesulitan

terjadi insufisiensi

meningkatkan jumlah

bernafas.

pernafasan (dibuktikan oksigen yang tersedia

dnegna hipoksia,

untuk jaringan.

hiperkapnia, rales,

Ventilasi mekanik

takipnea dan perubahan diperlukan untuk

sensorium).

pernafasan dukungan

Anjurkan pernafasan

sampai pasie dapat

dalam dengan

dilakukan secara

penggunaan spirometri mandiri.

insentif setiap 2 jam

Pernafasan dalam

selama tirah baring.

mengembangkan

Pertahankan posisi semi alveoli, menurunkan

fowler, bila hipotensi tak resiko atelektasis.
ada.

Memudahkan

Untuk luka bakar sekitar ventilasi dengan

torakal, beritahu dokter menurunkan tekanan

bila terjadi dispnea

abdomen terhadap

disertai dengan

diafragma.

takipnea. Siapkan

Luka bakar sekitar

pasien untuk

torakal dapat

pembedahan

membatasi ekspansi

eskarotomi sesuai

adda. Mengupas kulit

pesanan.

(eskarotomi)
memungkinkan
ekspansi dada.

Resiko tinggi

Pasien bebas

infeksiberhubung dari infeksi.

an

Kriteria

Pantau:

Mengidentifikasi

- Penampilan luka bakar indikasi-indikasi

(area luka bakar, sisi kemajuan atau

denganPertahana evaluasi: tak

donor dan status

penyimapngan dari

n primer tidak

ada demam,

balutan di atas sisi

hasil yang

adekuat;

pembentukan

tandur bial tandur

diharapkan.

kerusakan

jaringan

kulit dilakukan)

Pembersihan dan

perlinduingan

granulasi baik.

setiap 8 jam.

pelepasan jaringan

kulit; jaringan
traumatik.Pertaha

- Suhu setiap 4 jam.

nekrotik
- Jumlah makanan yang meningkatkan

nan sekunder

dikonsumsi setiap

pembentukan

tidak adekuat;

kali makan.

granulasi.

penurunan Hb,

Bersihkan area luka

Antimikroba topikal

penekanan

bakar setiap hari dan

membantu mencegah

respons inflamasi

lepaskan jarinagn

infeksi. Mengikuti

nekrotik (debridemen)

prinsip aseptik

sesuai pesanan. Berikan melindungi pasien

mandi kolam sesuai

dari infeksi. Kulit yang

pesanan,

gundul menjadi media

implementasikan

yang baik untuk

perawatan yang

kultur pertumbuhan

ditentukan untuk sisi

baketri.

donor, yang dapat

Temuan-temuan ini

ditutup dengan balutan mennadakan infeksi.

vaseline atau op site.

Kultur membantu
mengidentifikasi
patogen penyebab

Lepaskan krim lama dari sehingga terapi

luka sebelum pemberian antibiotika yang tepat
krim baru. Gunakan

dapat diresepkan.

sarung tangan steril dan Karena balutan siis

beriakn krim antibiotika tandur hanya diganti
topikal yang diresepkan setiap 5-10 hari, sisi
pada area luka bakar

ini memberiakn

dengan ujung jari.

media kultur untuk

Berikan krim secara

pertumbuhan bakteri.

menyeluruh di atas luka. Kulit adalah lapisan

Beritahu dokter bila

pertama tubuh untuk

demam drainase

pertahanan terhadap

purulen atau bau busuk infeksi. Teknik steril

dari area luka bakar, sisi dan tindakan
donor atau balutan sisi perawatan
tandur. Dapatkan kultur perlindungan
luka dan berikan

lainmelindungi pasien

antibiotika IV sesuai

terhadap infeksi.

ketentuan.

Kurangnya berbagai

Tempatkan pasien pada rangsang ekstrenal

ruangan khusus dan

dan kebebasan

lakukan kewaspadaan

bergerak

untuk luka bakar luas

mencetuskan pasien

yang mengenai area

pada kebosanan.

luas tubuh. Gunakan

Melindungi terhadap

linen tempat tidur steril, tetanus.

handuk dan skort untuk Ahli diet adalah
pasien. Gunakan skort

spesialis nutrisi yang

steril, sarung tangan

dapat mengevaluasi

dan penutup kepala

paling baik status

dengan masker bila

nutrisi pasien dan

memberikan perawatan merencanakan diet

pada pasien. Tempatkan untuk emmenuhi
radio atau televisis pada kebuuthan nutrisi
ruangan pasien untuk

penderita. Nutrisi

menghilangkan

adekuat memabntu

kebosanan.

penyembuhan luka

Bila riwayat imunisasi

dan memenuhi

tak adekuat, berikan

kebutuhan energi.

globulin imun tetanus

manusia (hyper-tet)
sesuai pesanan.

Mulai rujukan pada ahli

diet, beriakn protein
tinggi, diet tinggi kalori.
Berikan suplemen
nutrisi seperti ensure
atau sustacal dengan
atau antara makan bila
masukan makanan
kurang dari 50%.
Anjurkan NPT atau
makanan enteral bial
pasien tak dapat makan
per oral.
Nyeri berhubunga Pasien dapat
n

Berikan anlgesik

mendemonstrasinarkotik yang

Analgesik narkotik
diperlukan utnuk

dengan Kerusakankan hilang dari diresepkan prn dan

memblok jaras nyeri

kulit/jaringan;

ketidaknyamana sedikitnya 30 menit

dengan nyeri berat.

pembentukan

n.

sebelum prosedur

Absorpsi obat IM

edema.Manipulasi Kriteria

perawatan luka.

buruk pada pasien

jaringan cidera

evaluasi:

Evaluasi keefektifannya. dengan luka bakar

contoh

menyangkal

Anjurkan analgesik IV

luas yang disebabkan

bila luka bakar luas.

oleh perpindahan

debridemen luka. nyeri,

melaporkan

interstitial berkenaan

perasaan

dnegan peningkatan

nyaman,

Pertahankan pintu

permeabilitas kapiler.

ekspresi wajah

kamar tertutup,

Panas dan air hilang

dan postur

tingkatkan suhu

melalui jaringan luka

tubuh rileks.

ruangan dan berikan

bakar, menyebabkan

selimut ekstra untuk

hipoetrmia. Tindakan

memberikan

eksternal ini

kehangatan.

membantu

Berikan ayunan di atas menghemat

temapt tidur bila

kehilangan panas.

diperlukan.

Menururnkan neyri

Bantu dengan

dengan

pengubahan posisi

mempertahankan

setiap 2 jam bila

berat badan jauh dari

diperlukan. Dapatkan

linen temapat tidur

bantuan tambahan

terhadap luka dan

sesuai kebutuhan,

menuurnkan

khususnya bila pasien

pemajanan ujung

tak dapat membantu

saraf pada aliran

membalikkan badan

udara.

sendiri.

Menghilangkan
tekanan pada tonjolan
tulang dependen.
Dukungan adekuat
pada luka bakar
selama gerakan
membantu
meinimalkan
ketidaknyamanan.

Resiko tinggi

Pasien

Untuk luka bakar yang

Mengidentifikasi

kerusakan perfusi menunjukkan

mengitari ekstermitas

indikasi-indikasi

jaringan,

atau luka bakar listrik,

kemajuan atau

perubahan/disfun adekuat.

pantau status

penyimpangan dari

gsi neurovaskuler Kriteria

neurovaskular dari

hasil yang

sirkulasi tetap

perifer berhubung evaluasi: warna ekstermitas setaip 2

diharapkan.

an dengan

Meningkatkan aliran

kulit normal,

jam.

Penurunan/interu menyangkal

balik vena dan

psi aliran darah

kebas dan

Pertahankan

arterial/vena,

kesemutan, nadi ekstermitas bengkak

menurunkan
pembengkakan.

contoh luka bakar perifer dapat

ditinggikan.

seputar

Beritahu dokter dengan menandakan

diraba.

Temuan-temuan ini

ekstremitas

segera bila terjadi nadi keruskana sirkualsi

dengan edema.

berkurang, pengisian

distal. Dokter dapat

kapiler buruk, atau

mengkaji tekanan

penurunan

jaringan untuk

sensasi. Siapkan untuk emnentukan

pembedahan

kebutuhan terhadap

eskarotomi sesuai

intervensi bedah.

pesanan.

Eskarotomi (mengikis
pada eskar) atau
fasiotomi mungkin
diperlukan untuk
memperbaiki sirkulasi
adekuat.

Kerusakan

Memumjukkan

Kaji/catat ukuran,

Memberikan informasi

integritas kulit b/d regenerasi

warna, kedalaman luka, dasar tentang

kerusakan

jaringan

perhatikan jaringan

kebutuhan

permukaan kulit

Kriteria hasil:

nekrotik dan kondisi

penanaman kulit dan

sekunder

Mencapai

sekitar luka.

kemungkinan

destruksi lapisan penyembuhan

kulit.

tepat waktu

petunjuk tentang
Lakukan perawatan luka sirkulasi pada aera

pada area luka bakar yang tepat dan

bakar.

graft.

tindakan kontrol infeksi. Menyiapkan jaringan

Pertahankan penutupan untuk penanaman
luka sesuai indikasi.

dan menurunkan

Tinggikan area graft bila resiko

mungkin/tepat.

infeksi/kegagalan

Pertahankan posisi yang kulit.

diinginkan dan

Kain nilon/membran

imobilisasi area bila

silikon mengandung

diindikasikan.

kolagen porcine

Pertahankan balutan

peptida yang melekat

diatas area graft baru

pada permukaan luka

dan/atau sisi donor

sampai lepasnya atau

sesuai indikasi.

mengelupas secara

Cuci sisi dengan sabun spontan kulit

ringan, cuci, dan

repitelisasi.

minyaki dengan krim,

Menurunkan

beberapa waktu dalam pembengkakan

sehari, setelah balutan /membatasi resiko
dilepas dan

pemisahan graft.

penyembuhan selesai.

Gerakan jaringan

Lakukan program

dibawah graft dapat

kolaborasi :

mengubah posisi

- Siapkan / bantu

yang mempengaruhi

prosedur bedah/balutan penyembuhan

biologis.

optimal.
Area mungkin ditutupi
oleh bahan dengan
permukaan tembus
pandang tak reaktif.
Kulit graft baru dan
sisi donor yang

sembuh memerlukan
perawatan khusus
untuk
mempertahankan
kelenturan.
Graft kulit diambil dari
kulit orang itu
sendiri/orang lain
untuk penutupan
sementara pada luka
bakar luas sampai
kulit orang itu siap
ditanam.

Komposisi:
Tiap tablet mengandung Dexamethasone 0,5 mg dan tiap mL injeksi mengandung Dexamethasone sodium
phosphate ekuivalen dengan Dexamethasone phosphate 4 mg dan 5 mg

Bentuk Sediaan:
Tablet dan ampul

Farmakologi:
Dexamethasone adalah glukokortikoid mempunyai efek sedikit menahan sodium. Absorbsi peroral 80-90%. Waktu
paruh plasma: 3-4 jam. Waktu paruh biologis: 36-54 jam. Waktu mencapai kadar puncak: 1-2 jam. Metabolisme
terutama di hati. Ekskresi melalui urine.

Indikasi:
Pengobatan radang dan alergi dan penyakit responsif glukokortikoid lain.

Dosis:
Diberikan secara individual dengan dosis inisial 0,75 sampai 9 mg perhari.

Kontraindikasi:
Ocular herpes simplex, infeksi jamur

Peringatan
dan
Perhatian:
- Pada pemakaian jangka panjang dapat menimbulkan gejala putus obat meliputi demam, mialgia, artralgia, dan
malaise.
- Hati-hati penggunaan dengan aspirin

Efek Samping:
Retensi garam dan air, kelemahan otot, ulkus peptikum.