BAB II

ILUSTRASI KASUS
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suku
Alamat
No. MR
II.

: Ny.HS
: 26 tahun
: SMP
: Ibu rumah tangga
: Islam
: Jawa
: Jl. Pemudi No.44
: 84 11 16

NamaSuami
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suku
Alamat

: Tn. S
: 28tahun
: SD
: Wiraswasta
: Islam
: melayu
: Jl. Pemudi No. 44

ANAMNESA
Seorang pasien masuk ke ruangan rawat nifas RSUD AA Pekanbaru pada

tanggal 15 Agustus 2016, pukul 17.00 WIB, kiriman dari OK IGD RSUD AA
dengan diagnosis P2A0H2 post SCTPP a/i KPD 5 jam, BSC 1 kali ( IDT 2,5
tahun), Akseptor IUD.
II.1. Keluhan Utama :
Pasien post SCTPP 1 hari yang lalu
II.2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan post SCTPP sejak 1 hari yang lalu, lahir bayi lakilaki, BBL 3100 gram, PB 47 cm, plasenta lengkap, bayi lahir langsung menangis,
BAB (+),dan dilakukan injeksi Vit.K serta salep mata.
Pasien merupakan kiriman dari poliklinik RSUD AA dengan G2P1A0H1
hamil 39 minggu, KPD 5 jam, BSC 1 kali janin presentasi kepala tunggal hidup.
Pasien mengeluhkan keluar air-air dari jalan lahir sejak 5 jam SMRS, keluar airair tidak bisa ditahan, berwarna jernih, tidak berbau, membasahi celana dan kain
sarung pasien. Pasien tidak mengeluhkan mules-mules, keluar lendir darah (-),
mual(-), muntah(+) pada awal kehamilan.
Pasien merasa hamil 9 bulan dengan HPHT 15/11/2015, TP 22/08/2016,
sesuai dengan usia kehamilan 39 minggu. Pasien kontrol kehamilan di RS Santa
Maria dan RSUD AA teratur setiap bulannya.USG sebnyak 3 kali, terakhir USG
hari ini di poliklinik kebidanan RSUD AA dan dikatakan janin dalam keadaan
baik. Pasien mulai merasakan gerakan janin sejak usia kehamilan 5 bulan hingga
3

saati ni. Riwayat keputihan (+), namun tidak gatal dan tidak berbau, tidak diobati.
Gigi berlubang (+) namun tidak diobati.
Saat ini pasien mengeluhkan nyeri pada payudara, bengkak, keluar ASI.
Belum ada BAB sejak post SCTPP hari ke 1
II.3. Riwayat Hamil Muda:
Mual dan muntah dikeluhkan sejak awal kehamilan, tidak mengganggu
aktivitas dan tidak pernah mengalami perdarahan dari kemaluan.
II.4. Riwayat Hamil Tua :
Mual (-), muntah (-) Perdarahan (-)
II.5. Prenatal Care :
Pasien ANC selama kehamilan setiap bulan di RS Santa Maria dan
Poliklinik kebidanan RSUD AA, USG 3 x selama kehamilan, terakhir USG
tanggal 15 Agustus 2016 di poli kebidanan RSUD AA. Imunisasi selama
kehamilan tidak ada.
II.6. Riwayat Minum Obat:
Selama hamil pasien hanya minum obat berupa tablet zat besi.
II.7. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung dan alergi
disangkal serta tidak ada riwayat trauma pada panggul. Riwayat operasi pernah
yaitu SC 1 kali.
II.8. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, penyakit
menular atau pun kelainan jiwa.
II.9. Riwayat Haid :
Menarche umur 12 tahun, siklus 28 hari, lama haid 5-7 hari, ganti
pembalut 3-4 x/ hari dan nyeri haid tidak ada dirasakan.
II.10. Riwayat Perkawinan :
Menikah 1 kali pada tahun 2013.
II.11. RiwayatPersalinan :
1. Pada tahun 2014, lahir anak laki-laki, BBL 2800 gram, SC a/i eklamsi

2. Kehamilan ini
II.12. Riwayat Obstetri Sosial :
Pasien seorang IRT, pendidikan terakhir SD, imunisasi lengkap,
menggunakan KB Implant, riwayat SC 2 tahun yang lalu,suami bekerja
sebagai wiraswasta.
III.PEMERIKSAAN FISIK

KeadaanUmum
: Tampakbaik
Kesadaran
: Komposmentis
Vital Sign:
TekananDarah
: 120/80mmHg
Frek. Nadi
: 88 x/menit
Frek. Nafas
: 20 x / menit
Suhu
: 36,50C
Gizi:Baik
TB
: 155 cm
BB
: 55kg (sebelumhamil), BBH : 68 Kg
IMT :22,91 (normoweight)
Kepala :
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, pembesaran KGB tidak

ada

Dada :
Paru
Inspeksi

: gerakan dinding dada simetris

Palpasi

: fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor (+/+)

Auskultasi : vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

Jantung
Inspeksi

: ictus kordistidakterlihat.

Palpasi

: ictus kordistidak teraba

Perkusi

: batasjantungdalambatas normal

Auskultasi : bunyijantung S1 dan S2 normal, gallop (-), murmur (-)

Abdomen

: status Obstetrikus

Genitalia

: status Obstetrikus

Ekstremitas

: edema tidak ada, akral hangat, CRT < 2

IV. STATUS OBSTETRIKUS POST SC

Muka

: Kloasma gravidarum (-)

Mammae
:
Inspeksi : Papil menonjol, corpus simetris, tanda-tanda radang (-), retraksi
(-), kulit jeruk (-), aerola mammae hiperpigmentasi, tidak retraksi
dan tidak ada menyerupai kulit jeruk.
Palpasi : Corpus mammae nyeri (+), benjolan (-), aerola mammae keluar
ASI (+/+), teraba keras (+/+).
Abdomen

Inspeksi: Perut mebuncit, TFU 2 jari dibawah umbilikus, kontraksi baik,

striae gravidarum (-). Tampak luka bekas operasi yang dibalut
perban secara horizontal.
Palpasi: Nyeri tekan (+), nyeri lepas (-), supel
Genitalia eksterna :
Inspeksi / Palpasi : uretra tenang, terpasang foley kateter, volume urine
1000 cc jernih, darah (-), vulvaudema(-), lokia rubra (+),
perdarahan aktif tidak ada.
Genitalia interna
Inspekulo: tidak dilakukan
VT / Bimanual Palpasi : tidak dilakukan.
penilain Skore vbac: skor 3
I PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN
V.1. Darah :
Hb

: 11,1 g/dL

MCV

: 82,3 fL

Leukosit

: 14.710 /L

MCH

: 26,9 pg

Trombosit

: 270.000/uL

MCHC

: 32,6 g/dL

III. RESUME PEMERIKSAAN :

Pasien Ny.HS, 26 tahun, post partus SCTPP a/i KPD 5 jam, BSC 1 kali,
akseptor IUD sejak1 hari yang lalu, lahir bayi laki-laki, BBL 3100 gram, PB 47 cm,
plasenta lengkap, bayi lahir langsung menangis, BAB (+),dan dilakukan injeksi
Vit K serta salep mata. Pasien merupakan kiriman dari poliklinik RSUD AA
dengan G2P1A0H1 hamil 39 minggu, KPD 5 jam, BSC 1 kali janin presentasi
kepala tunggal hidup. Pasien mengeluhkan keluar air-air dari jalan lahir sejak 5
jam SMRS, keluar air-air tidak bisa ditahan, bertwarna jernih, tidak berbau,
membasahi celana dan kain sarung pasien. Pasien tidak mengeluhkan mulesmules, keluar lendir darah (-), mual (-), muntah(+) pada awal kehamilan.
IV. DIAGNOSIS
P2A0H2 post SCTPP a/i KPD 5 jam, BSC 1 kali (IDT 2.5 tahun), akseptor
IUD.
V.

TERAPI
-

Observasi TTV
Diet tinggi protein
Ganti verban hari ke 3
Higiene vulva dan perineum
Pertahankan kontraksi :Oksitosin 20 IU dalam RL 500 cc 20 tpm

(24jam) post SC
Atasinyeri : Inj. Keterolac3x1 amp
Cegah infeksi : Injeksi Ceftriaxone 2x1gr IV

Laporan follow up pasien

Tanggal
15/08/201
6
14.45
16.30 WIB

S
Berlangsung SCTPP +
insersi IUD
Lahir bayi laki-laki, BBL
3100 g, PB 47 cm, AS
8/9, BS 38-39 minggu
Plasenta lahir lengkap
Kontraksi uterus baik,
dipasang IUD

O
Jam
14.45
15.00
15.15
15.30
16.00
16.30

TD
120/80
130/80
140/90
140/80
140/80
120/80

N
90
90
80
70
72
70

R T
19 36,5
20 36,5
18 36,5
19 36,5
18 36,5
18 36,5

TFU
Kontraksi Pdarahan Diuresis
2 jari BP
Baik
(-)
(-)
2 jari BP
Baik
(-)
(-)
2 jari BP
Baik
(-)
(-)
2 jari BP
Baik
(-)
100cc
2 jari BP
Baik
(-)
500cc
2 jari BP
Baik
(-)
800cc

KU : baik, kesadaran : komposmentis

TD : 160/90 mmHg
N : 88 x/i
R: 20 x/i
T: 36,70C
Status generalis
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Jantung : BJ I dan II reguler, bising jantung (-)
Paru : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: supel
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik
Status obstetri
TFU : 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik

A
P1A0H1 post

P
1. Observasi
hemodinamik stabil :
SCTPP a/i
KU, TV, awasi tanda
KPD 5 jam,
perdarahan,
BSC 1 kali
kontraksi, urin
1 jam pertama/15
(IDT 2.5
1 jam kedua/30
tahun),
2. Cegah infeksi inj
Ceftriaxon 1 gr/12
akseptor IUD,
jam i.v
nifas 3 jam
3. Atasi nyeri
yang lalu
ketorolac 3x30 mg i.v
Pronalges 3x100 g p.r
bila VAS
4. Perawatan luka
operasi:
mobilisasi bertahap
FC 1x24 jam
Cek DPL post op
5. Rawat camar 1

I : v/u tenang, perdarahan aktif (-)

ASI : belum keluar, mastitis (-)
Laboratorium
DPL : 11,1/34,0/14.7100/270.000
16/08/201
6
jam (07.00
wib)

Pasien mengeluhkan
nyeri bekas luka operasi
(+), mual (-), muntah (-),
BAB (-), BAK (+)

17/08/201
6
jam (07.00
wib)

Pasien mengeluhkan
nyeri bekas luka operasi
(+), mual (-), muntah (-),
BAB (+), BAK (+)

KU : baik, kesadaran : komposmentis

TD : 130/90 mmHg
N : 90 x/i
R: 20 x/i
T: 36,40C
Status generalis
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Jantung : BJ I dan II reguler, bising jantung (-)
Paru : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: supel
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik
Status obstetri
TFU : 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik
I : v/u tenang, perdarahan aktif (-)
ASI : belum keluar, mastitis (-)
KU : baik, kesadaran : komposmentis
TD : 120/90 mmHg
N : 92 x/i
R: 20 x/i

P1A0H1 post
SCTPP a/i
KPD 5 jam,
BSC 1 kali
(IDT 2.5
tahun),
akseptor IUD,
nifas 1 hari
yang lalu

Observasi KU, TTV,

kontraksi, perdarahan
Cegah infeksi inj
Ceftriaxon 2x1 g i.v
Atasi nyeri ketorolac
3x 30mg iv.

P1A0H1 post
SCTPP a/i
KPD 5 jam,
BSC 1 kali

Observasi KU, TTV,

kontraksi, perdarahan
Cegah infeksi
Cefadroxil 2x500 mg

10

T: 36,90C
Status generalis
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Jantung : BJ I dan II reguler, bising jantung (-)
Paru : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: supel, bekas luka operasi baik, luka terbuka(-),
pus (-), darah(-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik
Status obstetri
TFU : 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik
I : v/u tenang, perdarahan aktif (-)
ASI : sudah keluar, mastitis (-)

(IDT 2.5
tahun),
akseptor IUD,
nifas 2 hari
yang lalu.

p.o
Atasi nyeri Natrium
diklofenak2x50 mg p.o
R/ pulang