Kepada

YTH.Kepala kantor BPJS Cab. Regional

palopo
Di
Tempat

Perihal : permohonan kerjasama

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama lengkap
Tempat,Tanggal lahir
Jenis kelamin
Alumni/Tahun lulus
No. SIP
Alamat praktek
kec. Belopa, Kab.Luwu
No Hp

:
:
:
:
:
:
:

dr.H.Muh.Muslim, Mkes
Palopo,4 januari 1959
laki-laki
UNHAS Tahun 1990
025/DINKES-LW/PSDK-SIP/XII/2011
Jl.Ali Semmang No. 7, Kel. Tanamanai,
08114214533

Dengan ini mengajukan permohonan untuk melanjutkan kerjasama mmenjadi

dokter Keluarga di wilayah Kecamatan Belopa,Kabupaten Luwu.
Sebagai bahan pertimbangan,bersama ini dilampirkan:
1. Foto copy surat izin praktik(SIP) yang ditrebitkan oleh Dinas
Kesehatan Kab.Luwu
2. Foto copy STR
3. Foto copt ijazah S1 Kedokteran
4. Foto copy sertifikat dokter keluarga
5. Foto copy sertifikat seminar dan pelatihan yang pernah diikuti
Demikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Belopa,
2016
Pemohon

31

November

dr.H.Muh.Musli
m,M.kes