BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Menurut WHO (World Health Organization), rumah sakit adalah bagian
integral dari suatu organisasi sosial dan kesehatan dengan fungsi menyediakan
pelayanan paripurna (komprehensif), penyembuhan penyakit (kuratif) dan
pencegahan penyakit (preventif) kepada masyarakat. Rumah sakit juga merupakan
pusat pelatihan bagi tenaga kesehatan dan pusat penelitian medik. Berdasarkan
undang-undang No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit, yang dimaksudkan dengan
rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna dengan menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
Unit gawat darurat adalah unit pelayanan rumah sakit yang memberikan
pelayanan pertama pada pasien dengan ancaman kematian dan kecacatan secara
terpadu dengan melibatkan berbagai multidisiplin (DepKes RI, 2005). Jumlah dan
kasus pasien yang datang ke unit gawat darurat tidak dapat diprediksi karena
kejadian kegawatan atau bencana dapat terjadi kapan saja, dimana saja serta
menimpa siapa saja. Karena kondisinya yang tidak terjadwal dan bersifat mendadak
serta tuntutan pelayanan yang cepat dan tepat maka diperlukan triage sebagai
langkah awal penanganan pasien di unit gawat darurat dalam kondisi sehari-hari,
kejadian luar biasa maupun bencana.
Triage pertamakali dilakukan tahun 1797 oleh Dominique Jean Larrey ahli
bedah Napoleon Bonaparte, dengan cara memilah kasus berdasarkan kondisi luka.
Prioritas utama saat itu adalah tentara dengan luka ringan dapat segera kembali ke
medan perang setelah dilakukan penanganan minimal. Konsep triage dilakukan saat
1

TRIAGE DI RUMAH SAKIT

itu karena pertempuran mengakibatkan banyak korban sementara ahli bedah

Napoleon terbatas.
Florence Nightingale menggunakan konsep triage selama perang crime
dengan cara memilah korban perang yang mungkin atau tidak mungkin bertahan
hidup dan memerlukan perawatan lebih lanjut (Thomas, Bernardo & Herman 2003,
dalam Semonin, 2008) Pada tahun 1960 triage mulai berkembang dan dilakukan di
unit gawat darurat. Awalnya triage dilakukan oleh dokter atau tim yang terdiri dari
dokter dan perawat, saat ini triage umumnya dilakukan oleh seorang perawat unit
gawat darurat yang telah berpengalaman (Gilboy, Travers & Wuerz 1999, dalam
Semonin, 2008).
Triage adalah suatu sistem seleksi dan pemilihan pasien untuk menentukan
tingkat kegawatan dan prioritas penanganan pasien (DepKes RI, 2005). Sistem
triage merupakan salah satu penerapan sistem manajemen risiko di unit gawat
darurat sehingga pasien yang datang mendapatkan penanganan dengan cepat dan
tepat sesuai kebutuhannya dengan menggunakan sumberdaya yang tersedia. Triage
juga membantu mengatur pelayanan sesuai dengan alur pasien di unit gawat
darurat. Penilaian triage merupakan pengkajian awal pasien unit gawat darurat yang
dilakukan oleh perawat. 3 Triage merupakan salah satu ketrampilan keperawatan
yang harus dimiliki oleh perawat unit gawat darurat dan hal ini membedakan antara
perawat unit gawat darurat dengan perawat unit khusus lainnya. Karena triage harus
dilakukan dengan cepat dan akurat maka diperlukan perawat yang berpengalaman
dan kompeten dalam melakukan triage.
Sesuai standar DepKes RI perawat yang melakukan triage adalah perawat
yang telah bersertifikat pelatihan PPGD (Penanggulangan Pasien Gawat Darurat)
atau BTCLS (Basic Trauma Cardiac life support) (Pedoman Pelayanan
Keperawatan Gawat Darurat Rumah Sakit, 2005). Selain itu perawat triage
2

TRIAGE DI RUMAH SAKIT

sebaiknya mempunyai pengalaman dan pengetahuan yang memadai karena harus

trampil dalam pengkajian serta harus mampu mengatasi situasi yang komplek dan
penuh tekanan sehingga memerlukan kematangan professional untuk mentoleransi
stress yang terjadi dalam mengambil keputusan terkait dengan kondisi akut pasien
dan menghadapi keluarga pasien (Elliott et al, 2007, hlm 466). Berdasarkan kondisi
tersebut menggambarkan bahwa tidak mudah bagi perawat untuk melaksanakan
triage.
Pelaksanaan triage saat ini dilakukan dengan berbagai metode tetapi
semuanya tetap berprinsip pada penilaian jalan nafas (airway), pernafasan
(breathing) dan sirkulasi (circulation) atau primary survey. Agar penilaian triage
lebih akurat primary survey akan dilanjutkan dengan fokus survey sekunder. Untuk
melakukan penilaian tersebut tentunya diperlukan fasilitas yang memadai. 4
Fasilitas yang diperlukan adalah tempat dan peralatan untuk menilai kondisi pasien.
Karena fungsinya sebagai penilaian awal pasien yang datang ke unit gawat darurat
maka lokasi yang ideal untuk triage adalah ruangan terdekat dengan pintu masuk
pasien. Ruangan triage memerlukan peralatan untuk melakukan pemeriksaan awal
pada pasien seperti tensimeter, thermometer, pulse oxymeter, stetoskop dan
glucometer. Peralatan ini membantu perawat untuk melakukan penilaian triage
dengan tepat, terutama pada pasien dengan kondisi airway, breathing, circulation
yang terlihat stabil tetapi setelah dilakukan pemeriksaan gula darahnya lebih dari
500 mg/dl atau tekanan darah sistoliknya 200 mmHg atau lebih. Kondisi tersebut
tentunya membutuhkan penanganan segera untuk menghindari komplikasi lebih
lanjut demi keselamatan pasien.
Keselamatan pasien saat ini menjadi perhatian dalam pelayanan kesehatan
seperti di rumah sakit (RS). RS Puri Indah juga berusaha menerapkan standar
keselamatan pasien di dalam pelayanannya kepada pasien salahsatunya adalah
3

TRIAGE DI RUMAH SAKIT

dengan pelaksanaan triage di unit gawat darurat (UGD). Di UGD RS Puri Indah
pelaksanaan triage menggunakan standar Cape Triage Score yang dilakukan oleh 14
perawat yang telah bersertifikat BTCLS dan sebagian ACLS.
Standar triage cape triage score yang terdiri dari penilaian TEWS (triage early
warning score) berdasarkan pengukuran tanda-tanda vital, tingkat kesadaran,
mobilisasi, adanya riwayat trauma dan penilaian deskriminator dengan melihat
penampilan pasien, mekanisme injury dan tingkat nyeri pasien. Standar triage ini
digunakan dengan pertimbangan bahwa perawat UGD RS Puri Indah 5 mayoritas
perawat baru yang rata-rata mempunyai pengalaman kerja 2 sampai 3 tahun dan
triage tersebut lebih mudah pelaksanaannya serta merupakan triage komprehensif.
Ruang triage berada di lobby ruang UGD dekat pintu masuk dan dilengkapi dengan
dinamap (untuk pemeriksaan tensi, nadi, Spo2), glucometer, thermometer,
timbangan berat badan, pengukur tinggi badan dan peralatan pelindung diri
(masker, handrub, sarung tangan).
Berdasarkan observasi dan penilaian dokumentasi triage pada file pasien
ketepatan penilaian triage pada bulan September 2010 94,24%, Oktober 2010
95,95% dan November 2010 98, 61%. Tetapi pelaksanaan triage belum sepenuhnya
dilakukan di ruang triage yang telah disediakan karena masih ditemukan perawat
tidak selalu berada di ruang triage dan adanya faktor pasien yang tidak mau
dilakukan triage. Berdasarkan observasi pada bulan November 2010 dari 100
pasien hanya 40% pasien yang dilakukan triage di ruang triage sesuai dengan alur
pasien. Mengingat tingginya kunjungan kasus false emergency di RS Puri Indah
yaitu 86,79% pada bulan Oktober, 86,27% pada bulan November dan 87,31% pada
bulan Desember 2010 hal ini dapat beresiko terjadinya keterlambatan penanganan
atau penanganan menjadi tidak sesuai dengan prioritas kegawatan pasien.
B. Rumusan Masalah
4

TRIAGE DI RUMAH SAKIT

Berdasarkan latar belakang penelitian yang telah diuraikan, maka dapat

diidentifikasi beberapa masalah yang ditemui dalam proses pelaksanaan triage
sebagai berikut :
1. Triage belum dilakukan secara maksimal karena kurangnya informasi triage
kepada pasien sehingga pasien menolak untuk dilakukan triage dan perawat
menuruti apa yang pasien inginkan.
2. Perawat yang melakukan triage tidak dapat melakukan tugasnya dengan baik
(mendokumentasikan triage yang dilakukan dan selalu berada di ruang triage).
3. Prosedur triage belum berjalan sesuai alur pasien di UGD.
4. Triage tidak dilakukan dalam 24 jam (terus menerus) perawat tidak berada
diruang triage secara terus menerus.

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengidentifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi perawat dalam pelaksanaan
triage di UGD RS Puri Indah.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui pengaruh pengetahuan perawat dalam pelaksanaan triage
di UGD RS Puri Indah.
b. Untuk mengetahui pengaruh sikap perawat terhadap pelaksanaan triage di
UGD RS Puri Indah.
c. Untuk mengetahui pengaruh ketrampilan perawat terhadap pelaksanaan triage
di UGD RS Puri Indah.
D. Manfaat
1. Bagi RS Puri Indah Sebagai salah satu ukuran terjaminnya pelayanan yang
berfokus pada keselamatan pasien.
2. Bagi unit gawat darurat RS Puri Indah Sebagai masukan untuk unit gawat
darurat dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan khususnya pada pelaksanaan
triage, sehingga pasien akan mendapatkan pelayanan dengan cepat dan tepat.
3. Bagi masyarakat Mendapatkan pelayanan yang cepat, tepat dan aman sesuai
dengan kebutuhannya.
5

TRIAGE DI RUMAH SAKIT

4. Bagi peneliti Untuk meningkatkan ketrampilan dalam penelitian pelayanan

keperawatan gawat darurat dan pengetahuan akan perkembangan ilmu
keperawatan khususnya keperawatan gawat darurat di rumah sakit.

BAB II
PEMBAHASAN

A. Sejarah Triage
Penggunaan istilah triage ini sudah lama berkembang. Konsep awal triage
modern yang berkembang meniru konsep pada jaman Napoleon dimana Baron
Dominique Jean Larrey (1766 1842), seorang dokter bedah yang merawat tentara
Napoleon, mengembangkan dan melaksanakan sebuah system perawatan dalam
kondisi yang paling mendesak pada tentara yang datang tanpa memperhatikan
urutan kedatangan mereka. System tersebut memberikan perawatan awal pada luka
ketika berada di medan perang kemudian tentara diangkut ke rumah sakit/tempat
perawatan yang berlokasi di garis belakang. Sebelum Larrey menuangkan
konsepnya, semua orang yang terluka tetap berada di medan perang hingga perang
usai baru kemudian diberikan perawatan.

TRIAGE DI RUMAH SAKIT

Pada tahun 1846, John Wilson memberikan kontribusi lanjutan bagi filosofi
triase. Dia mencatat bahwa, untuk penyelamatan hidup melalui tindakan
pembedahan akan efektif bila dilakukan pada pasien yang lebih memerlukan.
Pada perang dunia I, pasien akan dipisahkan di pusat pengumpulan korban
secara langsung akan dibawa ke tempat dengan fasilitas yang sesuai. Pada perang
dunia II diperkenalkan pendekatan triage dimana korban dirawat pertama kali
dilapangan oleh dokter dan kemudian dikeluarkan dari garis perang untuk
perawatan yang lebih baik. Pengelompokan pasien dengan tujuan untuk
membedakan prioritas penanganan dalam medan perang pada perang dunia I,
maksud awalnya adalah untuk menangani luka yang minimal pada tentara sehingga
dapat segera kembali ke medan perang.
Penggunaan awal kata trier mengacu pada penampisan screening di medan
perang. Kini istilah tersebut lazim digunakan untuk menggambarkan suatu konsep
pengkajian yang cepat dan terfokus dengan suatu cara yang memungkinkan
pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan serta fasilitas yang paling efisien
terhadap hamper 100 juta orang yang memerlukan pertolongan di unit gawat
darurat (UGD) setiap tahunnya. Berbagai system triage mulai dikembangkan pada
akhir tahun 1950-an seiring jumlah kunjungan UGD yang telah melampaui
kemampuan sumber daya yang ada untuk melakukan penanganan segera. Tujuan
triage adalah memilih atau menggolongkan semua pasien yang datang ke UGD dan
menetapkan prioritas penanganan.
B. Definisi Triage
Triage berasal dari bahasa perancis trier, yang memiliki arti menseleksi,
yaitu teknik untuk mnentukan prioritas penatalaksanaan pasien atau korban
berdasarkan derajat kegawatannya.
Triase berasal dari bahasa Perancis trier dan bahasa inggris triage dan
diturunkan dalam bahasa Indonesia triase yang berarti sortir. Yaitu proses khusus
7

TRIAGE DI RUMAH SAKIT

memilah pasien berdasar beratnya cidera/penyakit untuk menentukan jenis

perawatan

gawat

darurat.

Kini istilah

tersebut

lazim

digunakan

untuk

menggambarkan suatu konsep pengkajian yang cepat dan berfokus dengan suatu
cara yang memungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan serta
fasilitas yang paling efisien terhadap 100 juta orang yang memerlukan perawatan di
UGD setiap tahunnya (Pusponegoro, 2010).

dari
Perancis
bahasa
trier
,
arti
F.yang
L.
yaitu
menentukan
teknik
untuk
prioritas
pasien
korban
atau
berdasarkan
P.
derajat
kegawatannya.
sistem
isuatu
pembagian/klasifikas
prioritas
pasien
berat
ringannya
klien/kegawatannya
kondisi
tindakan
Dalam
triage,
segera.
perawat
dan
dokter
batasan
(respon
time)
waktu
untuk
mengkaji
intervensi
memberikan
secepatnya

10memiliki
yaitu
V.
menit.

Triage adalah suatu konsep pengkajian yang cepat dan terfokus dengan suatu

cara yang memungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan serta

fasilitas yang paling efisien dengan tujuan untuk memilih atau menggolongkan
semua

pasien

yang

memerlukan

pertolongan

dan

menetapkan

prioritas

penanganannya (Kathleen dkk, 2008).

Triage adalah usaha pemilahan korban sebelum ditangani, berdasarkan
tingkat kegawatdaruratan trauma atau penyakit dengan mempertimbangkan
prioritas penanganan dan sumber daya yang ada.
Triage adalah suatu system pembagian/klasifikasi prioritas klien berdasarkan
berat ringannya kondisi klien/kegawatdaruratannya yang memerlukan tindakan
segera. Dalam triage, perawat dan dokter mempunyai batasan waktu (respon time)
untuk mengkaji keadaan dan memberikan intervensi secepatnya yaitu 10 menit.
C. Tujuan Triage
Tujuan utama adalah untuk mengidentifikasi kondisi mengancam nyawa.
Tujuan triage selanjutnya adalah untuk menetapkan tingkat atau drajat kegawatan
yang memerlukan pertolongan kedaruratan.
Dengan triage tenaga kesehatan akan mampu :
1.
2.

Menginisiasi atau melakukan intervensi yang cepat dan tepat kepada pasien
Menetapkan area yang paling tepat untuk dapat melaksanakan pengobatan
lanjutan
8

TRIAGE DI RUMAH SAKIT

Memfasilitasi

3.

alur

pasien

melalui

unit

gawat

darurat

dalam

proses

penanggulangan/pengobatan gawat darurat

Sistem Triage dipengaruhi oleh :
1.
2.
3.
4.

Jumlah tenaga profesional dan pola ketenagaan

Jumlah kunjungan pasien dan pola kunjungan pasien
Denah bangunan fisik unit gawat darurat
Terdapatnya klinik rawat jalan dan pelayanan medis

D. Prinsip Dan Tipe Triage

Time Saving is Life Saving (waktu keselamatan adalah keselamatan
hidup), The Right Patient, to The Right Place at The Right Time, with The Right
Care Provider.
1. Triase seharusnya dilakukan segera dan tepat waktu
Kemampuan berespon dengan cepat terhadap kemungkinan penyakit yang
mengancam kehidupan atau injuri adalah hal yang terpenting di departemen
kegawatdaruratan.
2. Pengkajian seharusnya adekuat dan akurat
Ketelitian dan keakuratan adalah elemen yang terpenting dalam proses interview.
3. Keputusan dibuat berdasarkan pengkajian
Keselamatan dan perawatan pasien yang efektif hanya dapat direncanakan bila
terdapat informasi yang adekuat serta data yang akurat.
4. Melakukan intervensi berdasarkan keakutan dari kondisi
Tanggung jawab utama seorang perawat triase adalah mengkaji secara akurat
seorang pasien dan menetapkan prioritas tindakan untuk pasien tersebut. Hal
tersebut termasuk intervensi terapeutik, prosedur diagnostic dan tugas terhadap
suatu tempat yang diterima untuk suatu pengobatan.
5. Tercapainya kepuasan pasien
9

TRIAGE DI RUMAH SAKIT

a.

Perawat triase seharusnya memenuhi semua yang ada di atas saat menetapkan

hasil secara serempak dengan pasien

b. Perawat membantu dalam menghindari keterlambatan penanganan yang dapat
menyebabkan keterpurukan status kesehatan pada seseorang yang sakit
c.

dengan keadaan kritis

Perawat memberikan dukungan emosional kepada pasien dan keluarga atau

temannya
Menurut Brooker, 2008. Dalam prinsip triase diberlakukan system prioritas,
prioritas adalah penentuan/penyeleksian mana yang harus didahulukan mengenai
penanganan yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul dengan seleksi
pasien berdasarkan :
1. Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit
2. Dapat mati dalam hitungan jam
3. Trauma ringan
4. Sudah meninggal
Pada umumnya penilaian korban dalam triage dapat dilakukan dengan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Menilai tanda vital dan kondisi umum korban

Menilai kebutuhan medis
Menilai kemungkinan bertahan hidup
Menilai bantuan yang memungkinkan
Memprioritaskan penanganan definitive
Tag warna

Tipe Triage Di Rumah Sakit

Tipe 1 : Traffic Director or Non Nurse
a. Hampir sebagian besar berdasarkan system triage
b. Dilakukan oleh petugas yang tak berijasah
c. Pengkajian minimal terbatas pada keluhan utama dan seberapa sakitnya
d. Tidak ada dokumentasi
e. Tidak menggunakan protocol
2. Tipe 2 : Cek Triage Cepat
a. Pengkajian cepat dengan melihat yang dilakukan perawat beregistrasi atau
1.

dokter
b. Termasuk riwayat kesehatan yang berhubungan dengan keluhan utama
c. Evaluasi terbatas
10

TRIAGE DI RUMAH SAKIT

d.

Tujuan untuk meyakinkan bahwa pasien yang lebih serius atau cedera

mendapat perawatan pertama

3. Tipe 3 : Comprehensive Triage
a. Dilakukan oleh perawat dengan pendidikan yang sesuai dan berpengalaman
b. 4 sampai 5 sistem kategori
c. Sesuai protocol

E. Klasifikasi Dan Penentuan Prioritas

Berdasarkan Oman (2008), pengambilan keputusan triage didasarkan pada
keluhan utama, riwayat medis, dan data objektif yang mencakup keadaan umum
pasien serta hasil pengkajian fisik yang terfokus. Menurut Comprehensive
Speciality Standart, ENA tahun 1999, penentuan triase didasarkan pada kebutuhan
fisik, tumbuh kembang dan psikososial selain pada factor-faktor yang
mempengaruhi akses pelayanan kesehatan serta alur pasien lewat system pelayanan
kedaruratan. Hal-hal yang harus dipertimbangkan mencakup setiap gejala ringan
yang cenderung berulang atau meningkat keparahannya.
Beberapa hal yang mendasari klasifikasi pasien dalam system triage adalah kondisi
klien yang meliputi :
1.

Gawat, adalah suatu keadaan yang mengancam nyawa dan kecacatan yang

2.

memerlukan penanganan dengan cepat dan tepat.

Darurat, adalah suatu keadaan yang tidak mengancam nyawa tapi memerlukan

penanganan cepat dan tepat seperti kegawatan.

3. Gawat darurat, adalah suatu keadaan yang mengancam jiwa disebabkan oleh
gangguan ABC (Airway / jalan nafas, Breathing / Pernafasan, Circulation /
Sirkulasi), jika tidak ditolong segera maka dapat meninggal atau cacat (Wijaya,
2010).
Berdasarkan prioritas keperawatan dapat dibagi menjadi 4 klasifikasi :
Tabel 1. Klasifikasi Triage
11

TRIAGE DI RUMAH SAKIT

KLASIFIKASI
Gawat darurat (P1)

KETERANGAN
Keadaan yang mengancam nyawa / adanya gangguan
ABC dan perlu tindakan segera, misalnya cardiac
arrest, penurunan kesadaran, trauma mayor dengan

Gawat tidak darurat (P2)

perdarahan hebat
Keadaan mengancam nyawa tetapi tidak memerlukan
tindakan darurat. Setelah dilakukan resusitasi maka
ditindaklanjuti oleh dokter spesialis. Misalnya :
pasien kanker tahap lanjut, fraktur, sickle cell dan

Darurat tidak gawat (P3)

lainnya
Keadaan yang tidak mengancam nyawa
tetapi memerlukan tindakan darurat.
Pasien sadar, tidak ada gangguan ABC
dan dapat langsung diberikan terapi
definitive. Untuk tindak lanjut dapat ke
poliklinik, misalnya laserasi, fraktur

Tidak gawat tidak darurat (P4)

minor / tertutup, otitis media dan lainnya

Keadaan tidak mengancam nyawa dan tidak
memerlukan tindakan gawat. Gejala dan tanda klinis
ringan / asimptomatis. Misalnya penyakit kulit,
batuk, flu, dan sebagainya.

Tabel 2. Klasifikasi berdasarkan Tingkat Prioritas (Labeling)

KLASIFIKASI
Prioritas I (MERAH)

KETERANGAN
Mengancam jiwa atau fungsi vital, perlu resusitasi dan
tindakan bedah segera, mempunyai kesempatan hidup
yang besar. Penanganan dan pemindahan bersifat segera
yaitu gangguan pada jalan nafas, pernafasan dan
sirkulasi. Contohnya sumbatan jalan nafas, tension
pneumothorak, syok hemoragik, luka terpotong pada
tangan dan kaki, combutio (luka bakar tingkat II dan III

Prioritas II (KUNING)

> 25 %
Potensial mengancam nyawa atau fungsi vital bila tidak
segera

ditangani

dalam

jangka

waktu

singkat.

Penanganan dan pemindahan bersifat jangan terlambat.

Contoh : patah tulang besar, combutio (luka bakar)
tingkat II dan III < 25 %, trauma thorak / abdomen,

Prioritas III (HIJAU)

laserasi luas, trauma bola mata.

Perlu penanganan seperti pelayanan biasa, tidak perlu
segera. Penanganan dan pemindahan bersifat terakhir.

12

TRIAGE DI RUMAH SAKIT

Prioritas 0 (HITAM)

Contoh luka superficial, luka-luka ringan.

Kemungkinan untuk hidup sangat kecil, luka sangat
parah. Hanya perlu terapi suportif. Contoh henti jantung
kritis, trauma kepala kritis.

Tabel 3. Klasifikasi berdasarkan Tingkat Keakutan (Iyer, 2004).

TINGKAT KETAKUTAN
Kelas I

Pemeriksaan fisik rutin (misalnya memar minor)

KETERANGAN

Kelas II

dapat menunggu lama tanpa bahaya

Nonurgen / tidak mendesak (misalnya ruam,

Kelas III

gejala flu) dapat menunggu lama tanpa bahaya

Semi-urgen / semi mendesak (misalnya otitis
media) dapat menunggu sampai 2 jam sebelum

Kelas IV

pengobatan
Urgen / mendesak (misalnya fraktur panggul,
laserasi berat, asma); dapat menunggu selama 1

Kelas V

jam
Gawat darurat (misalnya henti jantung, syok);
tidak boleh ada keterlambatan pengobatan ;
situasi yang mengancam hidup

Beberapa petunjuk tertentu yang harus diketahui oleh perawat triage yang
mengindikasikan kebutuhan untuk klasifikasi prioritas tinggi. Petunjuk tersebut
meliputi :
1. Nyeri hebat
2. Perdarahan aktif
3. Stupor / mengantuk
4. Disorientasi
5. Gangguan emosi
6. Dispnea saat istirahat
13

TRIAGE DI RUMAH SAKIT

7. Diaforesis yang ekstern

8. Sianosis
9. Tanda vital diluar batas normal (Iyer, 2004).

F. Proses Triage
Proses triage dimulai ketika pasien masuk ke pintu UGD. Perawat triage
harus mulai memperkenalkan diri, kemudian menanyakan riwayat singkat dan
melakukan pengkajian, misalnya terlihat sekilas kearah pasien yang berada di
brankar sebelumm mengarahkan ke ruang perawatan yang tepat.
Pengumpulan data subjektif dan objektif harus dilakukan dengan cepat, tidak
lebih dari 5 menit karena pengkajian ini tidak termasuk pengkajian perawat utama.
Perawat triage bertanggung jawab untuk menempatkan pasien di area pengobatan
yang tepat, misalnya bagian trauma dengan peralatan khusus, bagian jantung
dengan monitor jantung dan tekanan darah, dll. Tanpa memikirkan dimana pasien
pertama kali ditempatkan setelah triage, setiap pasien tersebut harus dikaji ulang
oleh perawat utama sedikitnya sekali setiap 60 menit.
Untuk pasien yang dikategorikan sebagai pasien yang mendesak atau gawat
darurat, pengkajian dilakukan setiap 15 menit/lebih bila perlu. Setiap pengkajian
ulang harus didokumentasikan dalam rekam medis. Informasi baru dapat mengubah
kategorisasi keakutan dan lokasi pasien di area pengobatan. Misalnya kebutuhan
untuk memindahkan pasien yang awalnya berada di area pengobatan minor ke
tempat tidur bermonitor ketika pasien tampak mual atau mengalami sesak nafas,
sinkope, atau diaphoresis (Iyer, 2004).
Bila kondisi pasien ketika datang sudah tampak tanda-tanda objektif bahwa ia
mengalami gangguan pada airway, breathing, dan circulation, maka pasien
ditangani terlebih dahulu. Pengkajian awal hanya didasarkan atas data objektif dan
data subjektif sekunder dari pihak keluarga. Setelah keadaan pasien membaik, data
14

TRIAGE DI RUMAH SAKIT

pengkajian kemudian dilengkapi dengan data subjektif yang berasal langsung dari
pasien (data primer)
Alur dalam proses Triage
1. Pasien datang diterima petugas / paramedic UGD
2. Diruang

triase

dilakukan

anamneses

dan

pemeriksaan

singkat

dan

cepat(selintas) untuk menentukan derajat kegawatannya oleh perawat.

3. Bila jumlah penderita / korban yang ada lebih dari 50 orang, maka triase dapat
dilakukan di luar ruang triase (di depan gedung IGD)
4. Penderita dibedakan menurut kegawatannya dengan memberi kode warna :
a.

Segera Immediate (MERAH). Pasien mengalami cedera mengancam jiwa

yang kemungkinan besar dapat hidup bila ditolong segera. Misalnya :
Tension pneumothorax, distress pernafasan (RR<30x/menit), perdarahan

internal, dsb.
b. Tunda Delayed (KUNING). Pasien memerlukan tindakan definitive tetapi
tidak ada ancaman jiwa segera. Misalnya : Perdarahan laserasi terkontrol,
fraktur tertutup pada ekstremitas dengan perdarahan terkontrol, luka bakar
<25% luas permukaan tubuh, dsb.
c. Minimal (HIJAU). Pasien mendapat cidera minimal, dapat berjalan dan
menolong diri sendiri atau mencari pertolongan. Misalnya : laserasi minor,
d.

memar dan lecet, luka bakar superfisial.

Expextant (HITAM). Pasien mengalami cidera mematikan dan akan
meninggal meski mendapat pertolongan. Misalnya : luka bakar derajat 3

e.

hampir diseluruh tubuh, kerusakan organ vital, dsb.

Penderita/korban mendapatkan prioritas pelayanan dengan urutan warna :

f.

merah, kuning, hijau, hitam.

Penderita/korban kategori triase merah dapat langsung diberikan pengobatan
diruang tindakan UGD. Tetapi bila memerlukan tindakan medis lebih lanjut,
15

TRIAGE DI RUMAH SAKIT

penderita/korban dapat dipindahkan ke ruang operasi atau dirujuk ke rumah

sakit lain.
g. Penderita dengan kategori triase kuning yang memerlukan tindakan medis
lebih lanjut dapat dipindahkan ke ruang observasi dan menunggu giliran
h.

setelah pasien dengan kategori triase merah selesai ditangani.

Penderita dengan kategori triase hijau dapat dipindahkan ke rawat jalan,
atau bila sudah memungkinkan untuk dipulangkan, maka penderita/korban

i.

dapat diperbolehkan untuk pulang.

Penderita kategori triase hitam (meninggal) dapat langsung dipindahkan ke
kamar jenazah (Rowles, 2007).

G. Dokumentasi Triage
Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti
dalam persoalan hukum. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat
atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan)
yang dianggap berharga dan penting.
Dokumentasi yang berasal dari kebijakan yang mencerminkan standar
nasional berperan sebagai alat manajemen resiko bagi perawat UGD. Hal tersebut
memungkinkan peninjau yang objektif menyimpulkan bahwa perawat sudah
melakukan pemantauan dengan tepat dan mengkomunikasikan perkembangan
pasien kepada tim kesehatan. Pencatatan, baik dengan computer, catatan naratif,
atau lembar alur harus menunjukkan bahwa perawat gawat darurat telah melakukan
pengkajian dan komunikasi, perencanaan dan kolaborasi, implementasi dan
evaluasi perawatan yang diberikan, dan melaporkan data penting pada dokter
selama situasi serius. Lebih jauh lagi, catatan tersebut harus menunjukkan bahwa
perawat gadar bertindak sebagai advokat pasien ketika terjadi penyimpangan
standar perawatan yang mengancam keselamatan pasien (Anonimous, 2002).
Pada tahap pengkajian, pada proses triase yang mencakup dokumentasi :
16

TRIAGE DI RUMAH SAKIT

1.
2.
3.
4.
5.

Waktu dan datangnya alat transportasi

Keluhan utama
Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan
Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat
Penempatan di area pengobatan yang tepat (missal : cardiac versus trauma,

perawatan minor vs perawatan kritis)

6. Permulaan intervensi (missal : balutan steril, es, pemakaian bidai, prosedur
diagnostic seperti pemeriksaan sinar X, EKG, GDA, dll
KOMPONEN DOKUMENTASI TRIAGE
1. Tanda dan waktu tiba
2. Umur pasien
3. Waktu pengkajian
4. Riwayat alergi
5. Riwayat pengobatan
6. Tingkat kegawatan pasien
7. Tanda-tanda vital
8. Pertolongn pertama yang diberikan
9. Pengkajian ulang
10. Pengkajian nyeri
11. Keluhan utama
12. Riwayat keluhan saat ini
13. Data subjektif dan data objektif
14. Periode menstruasi terakhir
15. Imunisasi tetanus terakhir
16. Pemeriksaan diagnostic
17. Administrasi pengobatan
18. Tanda tangan registered nurse

Rencana perawatan lebih sering tercermin dalam instruksi dokter serta

dokumentasi pengkajian dan intervensi keperawatan daripada dalam tulisan rencana
perawatan formal (dalam bentuk tulisan tersendiri). Oleh karena itu, dokumentasi oleh
perawat pada saat instruksi tersebut ditulis dan diimplementasikan secara berurutan,
serta pada saat terjadi perubahan status pasien atau informasi klinis yang
dikomunikasikan kepada dokter secara bersamaan akan membentuk landasan
perawatan yang mencerminkan ketaatan pada standar perawatan sebagai pedoman.
17

TRIAGE DI RUMAH SAKIT

Dalam implementasi perawat gawat darurat harus mampu melakukan dan

mendokumentasikan tindakan medis dan keperawatan, termasuk waktu, sesuai dengan
standar yang disetujui. Perawat harus mengevaluasi secara continue perawatan pasien
berdasarkan hasil yang dapat diobservasi untuk menentukan perkembangan pasien kea
rah hasil dan tujuan dan harus mendokumentasikan respon pasien terhadap intervensi
pengobatan dan perkembangannya. Standar Joint Commision (1996) menyatakan bahwa
rekam medis menerima pasien yang sifatnya gawat darurat, mendesak, dan segera harus
mencantumkan kesimpulan pada saat terminasi pengobatan, termasuk disposisi akhir,
kondisi pada saat pemulangan, dan instruksi perawatan tindak lanjut.
Proses dokumentasi triage menggunakan system SOAPIE, sebagai berikut :
1. S : data subjektif
2. O : data objektif
3. A : analisa data yang mendasari penentuan diagnosa keperawatan
4. P : rencana keperawatan
5. I : implementasi, termasuk didalamnya tes diagnostic
6. E : evaluasi / pengkajian kembali keadaan / respon pasien terhadap pengobatan dan
perawatan yang diberikan (ENA, 2005)

BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Triage adalah suatu sistem seleksi dan pemilihan pasien untuk menentukan
tingkat kegawatan dan prioritas penanganan pasien (DepKes RI, 2005). Sistem
triage merupakan salah satu penerapan sistem manajemen risiko di unit gawat
18

TRIAGE DI RUMAH SAKIT

darurat sehingga pasien yang datang mendapatkan penanganan dengan cepat dan
tepat

sesuai

kebutuhannya

dengan

menggunakan

sumberdaya

yang

tersediaPengetahuan responden sebagian besar adalah sedang yaitu sebanyak

46,7%, yang baik sebanyak 33,3% dan yang kurang sebanyak 20,0%.
Ada hubungan antara lama kerja dengan pengetahuan perawat tentang triage
di Salah satu rumah sakit.
Tidak ada hubungan antara jenis kelamin dengan pengetahuan perawat
tentang triage di Salah satu rumah sakit.

B. Saran
Rumah sakit Rumah sakit hendaknya mengikutsertakan perawat UGD untuk
mengikuti pelatihan kegawatan secara berkala sehingga perawat dapat selalu
meningkatkan pengetahuannya serta mengupgrade pengetahuannya dengan ilmu
pengetahuan dunia keperawatan yang terkini

DAFTAR PUSTAKA

Anonimous, 1999. Triage Officers Course. Singapore : Departement of Emergency

Medicine Singapore General Hospital
Anonimous, 2002. Disaster Medicine. Philadelphia USA : Lippincott Williams
ENA, 2005. Emergency Care. USA : WB Saunders Company
Iyer, P. 2004. Dokumentasi Keperawatan : Suatu Pendekatan Proses Keperawatan.
Jakarta : EGC
19

TRIAGE DI RUMAH SAKIT

Oman, Kathleen S. 2008. Panduan Belajar Keperawatan Emergensi.Jakarta : EGC

Wijaya, S. 2010. Konsep Dasar Keperawatan Gawat Darurat.Denpasar : PSIK FK

20

TRIAGE DI RUMAH SAKIT