LAPORAN KUNJUNGAN DAN KONTAK PESERTA TERDAFTAR

BULAN JANUARI TAHUN 2015

Nama FKTP
Bulan

: PUSKESMAS CILACAP UTARA I

: JANUARI 2015
ALAMAT LENGKAP

NO
1
2
3
4
5
6
7
. DST

TANGGAL
1/15/2015
1/28/2015
1/7/2015
1/7/2015

NAMA PESERTA NO KARTU PESERTA

Ratna Maetri
Hanan Musyaffa
Sukarni
Rustiasih

0001161243988
0001303713189
000523915503

NB.
Kunjungan/kontak peserta di bulan yang sama hanya dicatat 1 (satu) kali

JALAN

DESA

Ir Juanda
Kebonmanis
Beo Timur No.7 Tegal reja
Lesan Pura
Tritih Wetan
Salam
Gumilir

RT/RW
02/08
08/06
01/07
02/06

KECAMATAN
Cilacap Utara
Cilacap Tengah
Jeruklegi
Cilacap Utara

NO. TLP/HP

081542860835
085728541888

JENIS KONTAK
HOME
RJTP
TELP
VISIT
v
v
v
v

LAPORAN PEMANTAUAN STATUS KESEHATAN PASIEN PROLANIS

FASKES TINGKAT PERTAMA : UPT PUSKESMAS CILACAP UTARA I
NO

NAMA

No.Kartu

1
2
3
1 Paryoto
81343945
2 I Wayan Su 1.7E+008
3 Marsum
81323043
4 Rusito
81344676
5 Sudarso
81190473
6 Sutini
81278458
7 Nadirman 81343552
8 Suprihatin 81501682
9 Suwita Ning1.4E+009
10 Salim
81192431
11 Agus Salim80769791
12 Joko Marya 1.3E+009
13 Karman
81341943
14 Bambang W2.0E+008
15 Ponyah
81192442
16 Bikemi
81340852
17 Suwati
81386774
18 Satimin
80964876
19 Nur Endah 80839337
20 Saeri
81344744
21 Atam Harto80340683
22 Aris Gunart81340615
23 Fatmini
12716278
24 Tarimo
81348243
25 Sriwati
1.3E+009
26 Sumarno 80870319
27 Soekamto 81190247
28 Supriyanto 80719571

P/I/S/A *)

BULAN
No. Telp/HP

JENIS KELA ALAMAT

5
L
L
L
L
L
P
L
P
P
L
L
L
L
L
P
P
P
L
P
L
L
L
P
L
P
L
L
L

Gumilir
Gumilir
Mertasinga
Mertasinga
Gumilir
Gumilir
Mertasinga
Gumilir
Tritih Kulon
Tritih Kulon
Mertasinga
Tritih Kulon
Gumilir
Gumilir
Tritih Kulon
Gumilir
Gumilir
Gumilir
Lengkong
Mertasinga
Gumilir
Gumilir
Jeruklegi
Tritih Kulon
Gumilir
Tritih Wetan
Gumilir
Gumilir

* IMT = BB (kg)/((TB (cm)/100)x(TB (cm)/100))

* Diagnosa yang dimasukkan hanya HIPERTENSI (HT), DIABETES MELLITUS (DM)

JANUARI 2015,
NAMA PUSKDIAGNOSABLN TERDAIMT (kg/m2)

PKM
PKM
PKM
PKM
PKM
PKM
PKM
PKM
PKM
PKM
PKM
PKM
PKM
PKM
PKM
PKM
PKM
PKM
PKM
PKM
PKM
PKM
PKM
PKM
PKM
PKM
PKM
PKM

8
9
CILUT DM+HT
CILUT DM
CILUT DM
CILUT DM
CILUT DM
CILUT DM
CILUT DM
CILUT DM
CILUT DM
CILUT DM
CILUT DM
CILUT DM
CILUT DM
CILUT DM
CILUT DM
CILUT DM
CILUT DM
CILUT DM
CILUT DM
CILUT DM
CILUT DM
CILUT DM
CILUT DM
CILUT HT
CILUT DM
Januari
CILUT DM
CILUT DM
Januari
CILUT DM
Januari

ES MELLITUS (DM)

Dec-15
Berat BadaTinggi Bad IMT *)
DIABETES
GDP
GDPP
10
11
12
68
171
23.255
112
60
172
20.281
73
60
169
21.008
193
55
167
113
56
172
18.929
81
49
159
19.382
83
50
168
17.715
136

13
207
147
278
181
184
166
294

49
65

155
171

20.395
22.229

169
112

284
189

64
65

175
167

20.898
23.307

91
338

187
381

60

160

210

311

158
155

92
70
101

102
96
216

90
84

153
124

76

118

58
55

GDS

Jan-15
TEKANAN DARAH
DIABETES
Sistole
Diastole GDP
GDPP
14
15
16
12
140
80
106
140
80
103
140
80
110
70
96
120
80
81
130
80
123
130
90
147
85
110
70
200
150
90
131
167
70
120
80
182
146
140
90
274
118
160
90
159
150
80
72
110
70
99
193
136
150
90
84
137
130
90
72
154
102
125

GDS
13
210
233
125
131
183
157
192
323
174
231
102
361
208
314
196
270
84
239
375
182
154

TEKANAN DARAH
Sistole
Diastole
14
15
16
120
80
120
80
251
160
90
110
70
120
80
110
70
150
80
110
70
110
70
120
80
1120
80
100
70
120
80
130
80
100
70
120
80
110
70
110
70
110
70
100
80

369
225
193
255

150

90

120
110
100
130
140

80
70
70
90
90

LAPORAN IMPLEMENTASI PROLANIS

HOME VISITE
BULAN : JANUARI 2015

No.
1
2
3
4
5
6
7
dst

NAMA NAMA
TANGG
JENIS PENYAKIT
NOMO
KAB /
FASKE PESER
AL
R
KOTA
DM TYPE
HIPERTENSI
2
S
TA
KUNJU
KARTU
NIHIL

TOTAL

Keterangan:
* Kolom Jenis Penyakit diisi dengan tanda ceklis ( )
* Kolom Alasan Kunjungan diisi dengan:
Pasien Pasca Opname
Peserta dengan angka GDPP buruk selama 6 bulan berturut-turut
Peserta tidak datang selama 6 bulan berturut-turut
Pasien merupakan peserta baru
* Kolom Hasil Kunjungan diisi dengan:
Kondisi Baik, Obat Rutin
Kondisi Baik, Obat Tidak Rutin
Jika tidak datang berturut-turut tuliskan alasannya

ALASA HASIL
N
KUNJU
KUNJU NGAN

berturut-turut

LAPORAN PASIEN MENINGGAL

DOKTER : ...............................
BULAN :JANUARI 2015

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
dst

NAMA
NIHIL

NO KARTU

ALAMAT

LAPORAN KUNJUNGAN DAN

BULAN JANUA
Nama FKTP
Bulan

: PUSKESMAS CILACAP UTARA I

: JANUARI 2015

NO

TANGGAL

1
2
3
4
5
6
7
. DST

1/15/2015
1/28/2015
1/7/2015
1/7/2015

NAMA PESERTA
Ratna Maetri
Hanan Musyaffa
Sukarni
Rustiasih

NO KARTU
PESERTA
0001161243988
0001303713189
000523915503

NB.
Kunjungan/kontak peserta di bulan yang sama hanya dicatat 1 (satu) kali

LAPORAN KUNJUNGAN DAN KONTAK PESERTA TERDAFTAR

BULAN JANUARI TAHUN 2015

ALAMAT LENGKAP
JALAN

Ir Juanda
Beo Timur No.71
Lesan Pura
Salam

DESA
Kebonmanis
Tegal reja
Tritih Wetan
Gumilir

RT/RW
02/08
08/06
01/07
02/06

KECAMATAN
Cilacap Utara
Cilacap Tengah
Jeruklegi
Cilacap Utara

NO. TLP/HP

081542860835
085728541888

JENIS KONTAK
HOME
RJTP
TELP
VISIT
v
v
v
v

LAPORAN KUNJUNGAN PESERTA FKTP

RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (R
Nama FKTP
Bulan

: Puskesmas Cilacap Utara I

: Januari 2015

NO

TANGGAL

NO KARTU PESERTA

1/15/2015

0001161243988

1/28/2015

1/7/2015

001303713189

1/7/2015

0000523915503

NAMA PESERTA
Ratna Maetri
Hanan Musyaffa
Sukarni
Rustiasih

NB.
Merupakan pencatatan peserta yang berasal dari FKTP lain yang berkunjung ke FKTP Saudara

AN PESERTA FKTP LAIN

GKAT PERTAMA (RJTP)

NAMA FKTP ASAL

Klinik DT

DIAGNOSA

Klinik DT

TB Paru
DM
TB Primer

Klinik DT

KP Sin-Min Lesi

RSUD

KP

DI RUJUK
YA
TIDAK

TANDA
TANGAN
PASIEN