RUMAH SAKIT UMUM BUNDA THAMRIN

Jln. Sei Batang Hari no. 28-30, Medan Baru

Telp. (061) 88813615 88813616 88813617 88813618 ; Fax. (061) 4558218

RM

NAMA

JENIS KELAMIN

TGL LAHIR

:
(TEMPELKAN STIKER)

ASESMEN NIPS
Kategori

Parameter

Waktu (Tanggal/Bulan/Tahun/Pukul)
Skor Awal

Skor Ulang

Skor Ulang

Skor Ulang

Skor Ulang

Skor Ulang

Skor Ulang

Skor Ulang

Santai

Ekspresi Wajah

Meringis
Tidak Menangis

Menangis

Merengek
Menangis Kuat
Santai

Pola Bernafas

Perubahan Bernafas
Santai

Lengan

Fleksi / Ekstensi
Santai

Kaki

Fleksi / Ekstensi
Keadaan Rangsangan

Tertidur/bangun
Rewel

Denyut Jantung

Saturasi Oksigen

>10% dari baseline

>11-20% dari baseline
>20% dari baseline
Tidak diperlukan oksigen
tambahan
Diperlukan oksigen tambahan
Total Nilai
Tindakan
Nama Perawat

Obat

Obat

Obat

Obat

Obat

Obat

Obat

Obat

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

.................

Nilai NIPS : 0 = Tidak nyeri

1-2 = Nyeri ringan

3-4 = Nyeri sedang

> 4 = Nyeri hebat