SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap

: Fisda Karina Ghanita

No. KTP

: 647104.411295.0001

Tempat/Tgl. Lahir

: Blora, 01 Desember 1995

Alamat

: Jln. Bongas No. 455 RT 26 Karang Jati, Balikpapan

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, memberikan KUASA

kepada :
Nama Lengkap

: Juarin Kustinah

No. KTP

: 647104.6711633.0002

Tempat/Tgl. Lahir

: Balikpapan, 27 November 1963

Alamat

: Jln. Bongas No. 455 RT 26 Karang Jati, Balikpapan

Dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA untuk mengambilkan

Passport PIHAK PERTAMA dengan No. Passport A1147075 atau No.
Permohonan 1171000000123754 yang sudah selesai proses permohonan
penggantian

dengan

Jenis

Permohonan

1A13

48H

Perorangan

Penggantian - Habis Berlaku di Kantor Imigrasi Kelas I Balikpapan yang

bertempat di Jln. Jendral Sudirman No. 23 Balikpapan, Kalimantan Timur.
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Balikpapan, 1 Oktober 2016

Pihak Kedua

Pihak Pertama

Materai 6000

Juarin Kustinah

Fisda Karina Ghanita