PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS PENDIDIKAN PIDE

SEKOLAH DASAR NEGERI ULEE TUTUE
Alamat : Jln. Banda Aceh-Medan Km. 89 Jok Tanjong. Kec. Padang Tiji Sigli 24161

SURAT PERNYATAAN MEMBERIKAN IZIN PINDAH

Nomor : 421.2/
/SD/2016

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: M. Kasmim, S.Pd

NIP

: 19580203 197810 1 001

Jabatan
Alamat

: Kepala SD Ulee Tutue

: Desa Jok KEcamtan Padang Tiji

Dengan ini menyatakan bahwa pihak Sekolah memberikan Izin Pindah Tugas Kepada :
Nama

: Lisa Julaini, A.Ma

NIP

: 198660110 200904 2 008

Jabatan
Alamat

: Guru Kelas
: Lambhuk Banda Aceh

Atas permohonan pindah dari namanya yang tersebut di atas ke SD Negeri Ateuk Kecamatan
Kuta Baro Kabupaten Aceh Besar. Sekolah tidak berkeberatan atas permohonan pindah tersebut
dan akan mengabukan permohonannya mengingat alasannya karena orang tua yang suda uzor.
Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebeneranya, tanpa adanya unsure paksaan
dari pihak manapun, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Padang Tiji, 22 November 2016
Kepala SDN Ulee Tutue

M. Kasim. S.Pd
NIP. 19580203 197910 1 001
Tembuasan :
1. Kepala UPTD Dikbud Kec. Linge
2. Arsip====

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS PENDIDIKAN PIDE
SEKOLAH DASAR NEGERI ULEE TUTUE
Alamat : Jln. Banda Aceh-Medan Km. 89 Jok Tanjong. Kec. Padang Tiji Sigli 24161

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: M. Kasmim, S.Pd

NIP

: 19580203 197810 1 001

Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)

Jabatan

: Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

: Lisa Julaini, A.Ma

NIP

: 198660110 200904 2 008

Pangkat/Gol Ruang

: Pengatur Tk. I (II/d)

Jabatan
Instansi

: Guru Kelas
: SD Negeri Ulee Tutue

Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Padang Tiji, 22 November 2016

Kepala SDN Ulee Tutue

M. Kasim. S.Pd
NIP. 19580203 197910 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS PENDIDIKAN PIDE
SEKOLAH DASAR NEGERI ULEE TUTUE
Alamat : Jln. Banda Aceh-Medan Km. 89 Jok Tanjong. Kec. Padang Tiji Sigli 24161