(Untuk SMP dan SMA)

Puskesmas

: ........................................

Tanggal Pengisian :...............................

RAHASIA
KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
Kuesioner di bawah ini merupakan prosedur pemeriksaan kesehatan yang dilakukan untuk
mengetahui keadaan kesehatanmu agar dapat dilakukan upaya penanganan sedini mungkin
sehingga dapat mendukung proses belajarmu untuk meningkatkan prestasi.
Jawaban atas pertanyaan dalam kuesioner ini dijamin kerahasiaannya dan tidak akan
mempengaruhi nilai pelajaranmu.
Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti dan berikan jawaban sesuai dengan
keadaanmu.
A. RIWAYAT KESEHATAN
Berikan tanda (V) pada lembar jawaban yang disediakan sesuai keadaanmu, bila
jawaban Ya, isilah titik-titik disebelahnya.
1. Apakah kamu memiliki masalah kesehatan ?
2. Apakah kamu Alergi (tidak tahan) makanan tertentu ?
3. Apakah kamu Alergi (tidak tahan) obat tertentu ?
4. Apakah kamu Asma / Bengek ?
5. Apakah kamu Saat ini sedang meminum obat ?
6. Apakah kamu pernah dirawat di Rumah Sakit ?
7. Apakah kamu pernah mengalami cedera serius akibat kecelakaan (gegar
otak/patah tulang atau lainnya) ?
8. Apakah kamu pernah pingsan / tidak sadarkan diri dalam kurun waktu satu tahun
terakhir ?
9. Apakah kamu pernah melakukan transfusi darah berulang ?
10. Apakah kamu pernah Kejang berulang ?
11. Apakah kamu memiliki penyakit lainnya ?
B. RIWAYAT IMUNISASI
Berikan tanda (V) pada lembar jawaban yang disediakan.
1. Apakah kamu memiliki catatan imunisasi ?
2. Apakah kamu pada saat bayi mendapat imunisasi DPT sebanyak 3 kali / lengkap?
3. Apakah kamu pada saat kelas 1 mendapat imunisasi?
4. Apakah kamu pada saat SD kelas 2 mendpat imunisasi ?
5. Apakah kamu pada saat SD kelas 3 mendapat imunisasi ?
C. INFORMASI KESEHATAN KELUARGA
Berikan tanda (V) pada lembar jawaban yang disediakan tentang penyakit yang
diderita orang tua atau anggota keluarga yang ada di rumah.
Apakah orang tuamu atau anggota keluarga lain menderita :
1.
2.
3.
4.

Tuberkulosis (TBC) paru

Diabetes Melitus / Kencing Manis
Hepatitis / Sakit kuning
Asma / Bengek

5. Stroke / Lumpuh
6. Penyakit jantung
7. Obesitas / Kegemukan
8. Tekanan darah tinggi
9. Kanker / Tumor ganas
10. Thalassemia
11. Haemofilia
12. Anemia
D. GAYA HIDUP
Jawablah pertanyaan berikut dengan berikan tanda (V) di lembar jawaban yang
disediakan sesuai keadaan yang sebenarnya dan jelaskan.
1. Apakah kamu makan pagi ? Bila makan pagi, berupa apa ?
2. Apakah kamu jajan di sekolah ? Bila Ya, berupa apa ?
3. Apakah orang tua / keluarga ada yang merokok ?
4. Apakah kamu pernah merokok ?
5. Apakah orang tua / keluarga ada yang minum minuman beralkohol ?
6. Apakah kamu pernah yang minum minuman beralkohol atau menggunakan obatobatan terlarang ?
E. KESEHATAN REPRODUKSI
1. Peserta Didik Putri
a. Berapakah usiamu saat menstruasi pertama ?
(Jika kamu belum menstruasi, lompat ke pertanyaan d
b. Apakah menstruasi kamu teratur setiap bulan ?
c. Apakah pada saat menstruasi disertai nyeri perut hebat ?
d. Apakah kamu pernah mengalami keputihan ?
e. Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan ?
f. Apakah kamu pernah disentuh secara paksa pada bagian vital tubuhmu (alat
kelamin/ payudara/bokong) ?
2. Peserta Didik Putra
a. Apakah kamu pernah mimpi basah ?
b. Apakah kamu pernah mengalami kencing kuning kental ?
c. Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan ?
d. Apakah kamu pernah disentuh secara paksa pada bagian vital tubuhmu (alat
kelamin/ bokong)?

3. Bahan Edukasi dan Konseling

Berikan tanda (V) di lembar jawaban yang disediakan pada hal-hal yang ingin
kamu ketahui di bawah ini (boleh lebih dari satu, meskipun kamu tidak mengalami
masalah terkait hal-hal tersebut) :
Berat Badan
Mengompol
Mulut dan Gigi
Tinggi Badan
Stress
Sakit Kepala
Postur Tubuh
Kesulitan Belajar
Diet /makanan/nafsu makan Nyeri Dada
Sulit Konsentrasi
Sakit Perut
Kulit (rash/Jerawat)
Cara Belajar Efektif

Nyeri
saat
Buang
Air
Kecil
Bau Badan
Sulit Tidur
Menstruasi
Pendengaran
Napza / Narkoba

Organ
Seksual
Penglihatan
Lainnya........
Masturbasi / Onani

F. Kesehatan Mental dan Emosional

Kuesioner Kekuatan dan Kesulitan pada Anak
Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ)
Usia 11 18 Tahun
Untuk setiap pernyataan, beri tanda (V) pada kotak kolom di lembar jawaban yang disediakan
sesuai dengan pilihan anda, sebagaimana terjadi pada dirimu selama enam bulan terakhir (semua
harus dijawab!!)
Skor
No

1
2
3

Pernyataan

Saya berusaha bersikap baik kepada orang lain. Saya

peduli dengan perasaan mereka.
Saya gelisah, saya tidak dapat diam untuk waktu lama
Saya sering sakit kepala, sakit perut atau macam-macam

Kode*

Pr 1
H1
E1

Tidak
Benar

Agak
Benar

Skor
Anak
Benar

4
5
6
7*
8
9
10
11*
12
13
14*
15
16
17
18
19
20
21*
22
23
24
25*

sakit lain.
Kalau saya memiliki mainan CD atau makanan saya
biasanya berbagi dengan orang lain.
Saya menjadi sangat marah dan sering tidak bisa
mengendalikan kemarahan saya
Saya lebih suka sendirian daripada bersama dengan orangorang yang seumur saya
Saya biasa melakukan apa yang diperintahkan oleh orang
lain.
Saya banyak merasa cemas atau khawatir terhadap
apapun
Saya selalu siap menolong jika ada orang terluka, kecewa
atau merasa sakit.
Bila sedang gelisah atau cemas badan saya sering
bergerak-gerak tanpa saya sadari.
Saya mempunyai satu teman baik atau lebih
Saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya dapat
memaksa orang lain melakukan apa yang saya inginkan.
Saya sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis
Orang lain seumur saya pada umumnya menyukai saya
Perhatian saya mudah teralihkan. Saya sulit memusatkan
perhatian pada apapun.
Saya merasa gugup dalam situasi baru. Saya mudah
kehilangan rasa percaya diri.
Saya bersikap baik pada anak-anak yang lebih muda dari
saya.
Saya sering dituduh berbohong atau berbuat curang.
Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh anak-anak
atau remaja lainnya.
Saya sering menawarkan diri untuk membantu orang lain,
orang tua, guru atau anak-anak.
Sebelum melakukan sesuatu saya berpikir dahulu tentang
akibatnya.
Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah,
sekolah, atau darimana saja.
Saya lebih mudah berteman dengan orang dewasa
daripada dengan orang-orang seumur saya.
Banyak yang saya takuti, saya mudah menjadi takut.
Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya lakukan.
Saya mempunyai perhatian yang baik terhadap apapun.

Pr 2
C1
P1
C2
E2
Pr 3
H2
P2
C3
E3
P3
H3
E4
Pr 4
C4
P4
Pr 5
H4
C5
P5
E5
H5

G. KESEHATAN INTELEGENSIA
Petunjuk pengisian :

Untuk siswa SD kelas 1 3 saat mengerjakan tes dibantu oleh guru / orang tua
Selain siswa SD kelas 1 - 3 dapat mengerjakan tes secara mandiri
Tidak ada jawaban yang salah, jawaban yang diharapkan adalah jawaban
sejujurnya yang sesuai dengan kondisi yang dialami / dilakukan dalam 6 (enam)
bulan terakhir.
Untuk setiap pernyataan, beri tanda (V) pada salah satu kotak jawaban Tidak
pernah, kadang-kadang, selalu
PADA LEMBAR JAWABAN YANG DISEDIAKAN.

Keterangan Jawaban :
Tidak pernah
Kadang-kadang
Selalu
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

: (jika tidak melakukan sama sekali)

: (jika kadang melakuakn kadang tidak)
: (jika terus menerus melakukan)

PERNYATAAN
A. MODALITAS BELAJAR
Suka mengingat sesuatu dengan membayangkannya
Memahami sesuatu dengan melihat grafik/bagan/skema atau membaca tulisan
Memahami sesuatu dari mendengar/petunjuk lisan
Mudah mengikuti instruksi tertulis
Bisa mengerjakan garafik, bagan/skema dan poster dengan baik
Senang sekali melakukan tugas dengan didikte
Saya dapat menyusun bongkar pasang gambar (puzzles) dengan baik
Senang membaca
Mudah memahami penjelasan dengan alat peraga
Suka mencatat dan membuat daftar apa yang ingin saya ingat
Mudah mengikuti petunjuk di Peta
Suka mengikuti petunjuk lisan
Suka mendengarkan seseorang berbicara dalam mendapatkan informasi
Membutuhkan penjelasan tentang suatu diagram atau peta
Senang berdiskusi membicarakan suatu hal
Suka mendengarkan irama musik untuk mempelajari sesuatu
Suka mendengarkan musik
Suka melakukan gerakan-gerakan untuk mengingat sesuatu (mengetuk-ngetuk
pena, meggoyang-goyang tungkai)
Suka bekerja dengan tangan saya dalam membuat atau memperbaiki sesuatu
Suka berdiri atau berjalan-jalan saat belajar
Suka menggunakan gerakan tangan saat berbicara
Terampil berolahraga
Suka melihat gerakan tubuh seseorang untuk memahami maksud pikirannya
Harus melakukan apa yang telah dipelajari agar mudah dipahami

Petunjuk Pengisian

Tidak ada jawaban yang salah, jawaban yang diharapkan adalah jawaban sejujurnya
yang sesuai dengan kondisi siswa.
Untuk setiap pertanyaan, beri tanda (V) pada kotak Ya atau Tidak pada lembar
jawaban yang disediakan.
Keterangan Jwaban :
Ya
: Jika pertanyaan sesuai dengan kondisi anak
Tidak : Jika pertanyaan tidak sesuai dengan kondisi anak

B. DOMINASI OTAK
No
Pertanyaan
.
1
Suka bergerak dan banyak beraktivitas ?

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Kesulitan dalam mewarnai gambar dan menulis ?

Sangat peka terhadap kritikan ?
Terampil dalam menyusun mainan (buliding toys), misalnya LEGO atau balok
susun ?
Terampil dalam menyusun mainan Puzzle dan mazes ?
Bila dibacakan sebuah buku kepada kamu sebanyak 2 atau 3 kali, dapatkah
kamu mengisi kata yang hilang dengan ingatan yang sangat baik ?
Sangat penting untuk menyukai guru di sekolah agar dapat mengerjakan
pekerjaaan dengan baik di dalam kelas ?
Mudah beralih perhatiannya atau sering melamun ?
Tidak dapat menyelesaikan tugas secara konsisten ?
Cenderung berbuat dulu baru berpikir ?
Harus memotong label baju sebelum digunakan ?
Hanya mau memakai baju yang lembut dan nyaman ?
Sangat menikmati saat olahraga, berada di pesta yang ramai, dan rekreasi di
taman hiburan ?
Cenderung pemalu?
Harus selalu diingatkan untuk mengerjakan sesuatu perkerjaan ?
Senang bersaing dan tidak mau kalah ?
Memiliki rasa humor yang baik ?
Mempunyai kemampuan di atas rata-rata untuk mengerti dan menciptakan
permainan kata ?
Apakah selalu ingin sempurna dalam mencoba sesuatu yang baru ?
Mampukah mengingat kembali saat liburan ata kejadian pada 1 atau 2 tahun
yang lalu, secara gamblang detailnya ?

TERIMA KASIH TELAH MELENGKAPI KUESIONER INI..