36

B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

Proses keperawatan adalah suatu metode ilmiah, proses keperawatan
harus mencakup langkah-langkah tertentu. Metode pemecahan masalah
secara ilmiah diawali dengan penemuan masalah. Masalah tersebut kemudian
dianalisis untuk diketahui penyebabnya. Setelah permasalahan yang
sebenarnya terungkap, disusunlah langkah-langkah atau strategi pemecahan
masalah untuk mengatasinya. Dengan demikian, upaya intervensi dapat
dilakukan dan dilanjutkan dengan evaluasi. Dalam mengatasi masalh tersebut
jika berhasil proses tersebut dianggap selesai. Jika sebaliknya perlu dilakukan
pengkajian ulang untuk mengetahui penyebab kegagalan tersebut.
Sebagian metode ilmiah, proses keperawatan memiliki serangkaian
langkah yang secara garis besar sama dengan langkah-langkah pemecahan
masalah diatas. Sebagian ahli keperawatan menyebutkan ada empat tahap
dalam proses keperawatan, sedangkan sebagian lain menyebutkan lima tahap.
Meski berbeda, pada hakikatnya kedua pandangan tersebut sama. Dibawah ini
akan diuraikan secara sederhana langkah/komponen pada proses keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan disini.
Semua data dikumpulkan secara sistematis guna menentukan status
kesehatan klien saat ini. Pengkajian harus dilakukan secara komperhensif
teratasi dengan aspek biologis, psikologis, sosial, maupun spiritual klien.
Dalam melakukan pengumpulan data, ada beberapa hal yang harus
diketahui oleh perawat, diantaranya :
a. Tujuan pengumpulan data
1) Informasi atau data yang diperlukan
2) Sumber-sumber yang dapat digunakan untuk memperoleh data
3) Bagaimana sumber-sumber tersebut dapat memberikan informasi
yang baik.

4) Bagaimana mengorganisasi dan menggunakan informasi yang

telah dikumpulkan.
b. Data dasar pengkajian
1) Aktivitas/Istirahat
Gejala : Kelemahan, letih, napas pendek, gaya hidup menonton.
Tanda :
a) Frekuensi jantung meningkat
b) Perubahan irama jantung
c) Takipnea
2) Sirkulasi.
Gejala :
a) Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung
koroner/katup, penyakit serebrovaskuler.
b) Episode palpitasi, perspirasi.
Tanda :
a) Kenaikan TD (pengukuran serial dari kenaikan tekanan
darah diperlukan untuk menegakkan diagnosisi).
b) Hipotensi postural (mungkin berhubungan dengan
regimen obat)
c) Nadi : denyutan jelas dari karotis, jugularis, radialis,
perbedaan denyut seperti denyut femoral melambat
sebagai kompentasi denyutan radialis atau brakialis,
denyut poplitea, tibialis posterior, pedalis tidak meraba
atau lemah. Denyut apical : PM1 kemungkinan bergeser
dan/atau sangat kuat.
d) Frekuansi/irama : Takikardia, berbagai distritmia
e) Bunyi jantung : Terdengar S2 pada dasar, S3 (CHF dini),
S4 (Pengerasan ventrikel kiri/hipertrofi ventrikel kiri)
f) Murmur stenosis valvular
g) Desiran vasklular terdengar diatas karotis, femoralis,
atau epigastrium (stenosis arteri).
h) DVJ (Distensi Vena Jugularis), (kongesti vena)
37

i) Ekstremitas : perubahan warna kulit, suhu dingin

(vasokontriksi perifer) pengisian kapiler mungkin
lambat/tertunda (vasokontriksi). Kulit pucat, sianosis
dan diafrosis (kongesti, hipoksemia), kemerahan
(feokromositoma)
3) Integritas ego
Gejala :
a) Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi,
euphoria, atau marah kronik (dapat mengindikasikan
kerusakan serebral)
b) Faktor-faktor stress multiple (hubungan, keuangan,
yang berkaitan dengan pekerjaan)
Tanda :
a) Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinu
perhatian, tangisan yang meledak.
b) Gerak tangan empati, otot muka tegang (khususnya
sekitar mata), gerakan fisik cepat, pernapasan
menghela, peningkatan pola bicara.
4) Eliminasi
Gejala :
a) Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu (seperti
infeksi/obstruksi atau riwayat penyakit ginjal masa
lalu).

b) Makanan/cairan
38

Gejala :
a) Makanan yang disukai, yang dapat mencakup makanan
tinggi garam, tinggi lemak, tinggi kolesterol, (makanan
yang digoreng, keju, telur), gila-gula yang berwarna
hitam, kandungan tinggi kalori.
b) Mual, muntah
c) Perubahan berat badan akhir-akhir ini (meningkat
/turun)
d) Riwayat penggunaan diuretik
Tanda :
a) Berat badan normal atau obesitas
b) Adanya edema n(mungkin umum atau tertentu).
c) DVJ, glikosuria (hampir 10 % pasien hipertensi adalah
diabetik.
5) Neurosensori
Gejala :
a) Keluhan pening/pusing
b) Berdenyut, sakit kepala suboksipital (terjadi saat
bangun dan menghilang secara spontan stelah episode
kebas dan atau kelemahan pada satu sisi tubuh)
c) Gangguan penglihatan (diplopia, penglihatan kabur)
d) Episode epistaksis
Tanda :
a) Status mental perubahan keterjagaan. Orientasi pola/isi
bicara, efek, proses fikir tatu memori (ingatan).
b) Respon motorik : penurunan kekuatan genggaman
tangan dan atau reflex tendon dalam, perubahanperubahan retinal optic. Dari sklerosis/penyempitan

a)

arteri ringan.
6) Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala :
Angina (penyakit arteri koroner/keterlibatan jantung)

39

b) Nyeri hilang timbul pada tungkai/klandikasi (indikasi

arteriosklerosis pada arteri ekstremitas bawah)
c) Sakit kepala oksipital berat seperti yang pernah terjadi
sebelumnya
d) Nyeri abdomen/massa (feokromositoma)
7) Pernapasan
(Secara umum berhubungan dengan efek kardiopulmonal tahap

a)
b)
c)
d)
a)
b)
c)

a)
b)

lanjut dari hipertensi menetap dan berta).

Gejala :
Dispnea yang berkaitan denga aktivitas / kerja
Takipnea, ortopnea, dispnea noktural paroksimal.
Batuk dengan/tanpa pembentukan sputum
Riwayat merokok
Tanda :
Distress respirasi/penggunaan otot aksesori pernapasan
Bunyi napas tambahan (krakles/mengi)
Sianosis
8) Keamanan
Keluhan/gangguan koordinasi/cara berjalan
Gejala :
Episode parestesia unilateral transien
Hipotensi postural
9) Pembelajaran/penyuluhan
Gejala :
a) Faktor-faktor risisko keluarga : hipertensi,
aterosklerosis, penyakit jantung, diabetes mellitus,
penyakit serebrovaskuler/ginjal.
b) Faktor-faktor risiko atnik : orang Afrika, Amerika, Asia
Tenggara
c) Penggunaan pil KB atau hormon lain : penggunaan
obat/alkohol.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menjelaskan
respon manusia (status kesehatan tau resiko perubahan) dan individu
atau kelompok, dimana perawat secara akuntabilitas dapat
40

mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk

menyada status kesehatan, penurunan, membatasi, mencegah, dan
merubah.
Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien dengan
penyakit hipertensi adalah :
a. Nyeri (akut) sakit kepala berhubungan dengan peningkatan
tekanan vascular cerebral
b. Penurunan curah jantung berhubungan dengan vasokontriksi
pembuluh darah
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake yang tidak adekuat
e. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran
darah keotak
f. Ansietas berhubungan dengan mengubah status kesehatan
melaporkan penurunan/terkontrol
g. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi
sensori
h. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan misinterprestasi
informasi
i. Penurunan cardiac output berhubungan dengan peningkatan after
load/vasokontriksi.
3. Rencana keperawatan / Intervensi
a. Nyeri (akut) sakit kepala berhubungan dengan peningkatan
tekanan vascular cerebral
HYD :

41

1) Melaporkan nyeri/ketidakmampuan kenyamanan hilang

atau terkontrol
Intervensi :
1) Mempertahankan tirah baring selama fase akut
R/ Meminimalkan stimulus dan meningkatkan relaksasi.
2) Beri tidakan non farmakologis untuk menghilangakn sakit
kepala
R/ Tindakan yang menurunkan tekanan Vascular Cerebral
dan yang memperlambat respon simpatis efektif dalam
menghilangkan sakit kepala.
3) Hilangkan/minimalkan aktivitas vasokontriksi yang dapat
menghilangkan sakit kepala
R/ Aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan
sakit kepala adanya peningkatan tekanan Vascular Cerebral
4) Bantu pasien dalam ambulasi sesuai tindakan
R/ Pusing dan penglihatan kabur sering berhubungan dengan
sakit kepala
5) Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat analgetik
R/ Penanganan awal dapat membantu mencegah timbulnya
sepsis
b. Penurunan curah jantung berhubungan dengan vasokontriksi
pembuluh darah
HYD :
1) Berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan
tekanan darah/bebas kerja jantung.
Intervensi :
1) Pantau tekana darah
42

R/ Perbandingan gambaran yang lebih lengkap tentang

keterlibatan bidang masalah vascular
2) Berikan lingkungan yang tenang, nyaman, kurangi aktivitas.
R/. Membantu untuk menurunkan rangsangan simpatis,
meningkatkan relaksasi.
3) Pertahankan pembatasan aktivitas, seperti istirahat ditempat
tidur
R/ Menurunkan stress dan ketegangan yang mempengaruhi
tekanan darah dan perjalanan penyakit hipertensi
4) Lakukan tindakan yang nyaman, seperti pijat punggung
R/ Dapat menurunkan rangsangan simpatis.
5) Anjurkan teknik relaksasi
R/ Dapat menurunkan rangsangan yang menimbulkan stress
membuat efek tenang sehingga akan menurunkan tekanan
darah
6) Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat diuretic
R/ Untuk menurunkan tekanan darah pada pasien dengan
fungsi fisiologis terhadap stress
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
HYD :
1) Melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas
yang dapat diukur
Intervensi :
1) Kaji respon terhadap stress
R/ Meneybutkan premature dapat membantu dalam
mengkaji respon fifiologis terhadap stress.
2) Instruksikan pasien tentang teknik penghematan energy

43

R/ Teknik menghemat energi mengurangi penggunaan energi

juga membantu keseimbangan antara suplai dan kebutuhan
O2.
3) Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas/perawatan diri
bertahap jika dapat ditoleransikan berikan bantuan sesuai
kebutuhan.
R/ Kebutuhan aktivitas bertahap jika mencegah peningkatan
kerja jantung tiba-tiba memberikan bantuanhanya sebatas
kebutuhan akan mendorong kemandirian dalam melakukan
aktivitas.
4) Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas
R/ Aktivitas yang maju memberikan kontrol jantung.
Meningkatkan regangan dan mencegah aktivitas berlebih.
d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake yang tidak adekuat
Intervensi :
1) Kaji pemahaman pasien tentang pemahaman langsung
antara hipertensi dengan kegemukan.
R/ Kegemukan adalah resiko tambahan pada tekanan darah
tinggi karena disponsori antara kapasitas aorta dan
peningkatan curah jantung berkaitan dengan peningkatsn
berat badan.
2) Kaji ulang masukan kalori harian dan diit
R/ Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan adalah program
diit terakhir
3) Dorong pasien untuk mempertahankan masukan makanan
harian

44

R/ Memberikan data dasar tentang keadekuatan nutrisi

dimakan
4) Kolaborasi dengan ahli gizi sesuai indikasi
R/ Memberikan konseling dan bantuan dengan memenuhi
kebutuhan
e. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan
aliran darah keotak
HYD :
1) Beriorentasi keseimbangan pemasukan, pengeluaran,
tal ada edema, bebas nyeri/ketidaknyamanan
Intervensi :
1) Selidiki perubahan tiba-tiba atau gangguan mental kontinu
R/ Perfusi cerebral secara langsung sehubungan dengan
curah jantung, asam basah, hipoksia atau emboli sistemik.
2) Pantau pernapasan, catat kerja jantung
R/ Pompa jantung gagal dapat mencetuskan distress
pernapasan
3) Pantau pemasukan dan catat perubahan pengeluaran urin
R/ Penurunan pemasukan/mual terus menerus dapat
mengakibatkan penurunan volume sirkulasi yang berdampak
negative pada perfusi dan fungsi organ
4) Pantau data laboratorium
R/ Indikator perfusi/fumgsi organ
5) Beri obat sesuai indikasi
R/ dosis rendah heparin mungkin diberikan secara
f.

profilaksis pada pasien resiko tinggi.

Ansietas berhubungan dengan mengubah status kesehatan
melaporkan penurunan/terkontrol
HYD :

45

1) Menunjukkan relaksasi menunjukkan perilaku untuk

menangani stress.
Intervensi :
1) Pantau respon fisik, contoh palpitasi, gelisah
R/ Membantu menentukan derajat cemas sesuai status
jantung
2) Berikan tindakan kenyamanan
R/ Membantu perhatikan mengarahkan kembali dan
meningkatkan relaksasi
3) Dorong ventilasi perasaan tentang penyakit, efeknya
terhadap pola hidup dan status kesehatan status akan dating
R/ Mekanisme adaktif perlu untuk mengkoping dengan
penyakit katup jantungkronis dan secara tepat menganggu
pola hidup seseorang
4) Libatkan pasien/orang terdekat dalam rencana perawatan dan
dorong partisipasi maksimum pada rencana pengobatan
R/ Keterlibatan akan membantu memfokuskan perhatian
pasien dalam arti positif dan member rasa control.
g. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan
resepsi sensori
HYD :
1) Melakukan kembali/ mempertahankan tingkat
kesadaran biasanya dan fungsi persepsi
Intervensi :
1) Evaluasi/pantau secara teratur perubahan orientasi

46

R/ Fungsi cerebral bagian atas biasanya terpengaruh lebih

dulu oleh adanya gangguan sirkulasi
2) Catat adanya perubahan yang spesifik dalam hal kemampuan
seperti memusatkan kedua mata dengan mengikuti instruksi
verbal yang sederhana.
R/ Membantu melokalisasi daerah otak yang mengalami
gangguan
3) Pastikan/validasi persepsi pasien-pasien dan berikan umpan
balik
R/ Membantu pasien untuk memisahkan pada realitas dan
perubahan persepsi
4) Berikan lingkungan terstruktur termasuk terapi aktivitas
R/ Meningkatkan konsistensi dan keyakinan yang dapat
menurunkan ansietas yang berhubungan dengan
ketidaktahuan pasien tersebut.
h. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan misinterpretasi
informasi
HYD :
1) Menyatakan pemahaman tentang proses penyakit dan
regimen pengobatan
Intervensi :
1) Kaji kesiapan dan hambatan dalam belajar. Termasuk orang
terdekat.
R/ Kesalahan konsepsi dan menyangkal diagnose karena
perasaan sejahtera yang sudah lama dinikmati

47

mempengaruhi minat pasien/orang terdekat untuk

mempelajari penyakit, kemajuan, dan prognosis.
2) Tetapkan dan nyatakan batas tekanan darah normal. Jelaskan
tentang hipertensi dan efeknya pada jantung, pembuluh
darah, ginjal, dan otot.
R/ Memberikan dasar pemahaman tentang peningkatan
tekanan darah dan mengklarifikasi istilah medis yang sering
digunakan.
3) Hindari menyatakan TD normal dan gunakan istilah
terkontrol dengan baik saat menggambarkan TD pasien
dalam batas yang diinginkan.
R/ Karena pengobatan untuk hipertensi adalah sepanjang
kehidupan, maka dengan penyampaian ide, terkontrol akan
membantu pasien untuk memahami kebutuhan untuk
melanjutkan pengobatan/medikasi.
4) Bantu pasien dalam mengidentifikasi faktor-faktor risiko
kardiovaskuler yang dapat diubah.
R/ Faktor-faktor resiko ini telah menunjukkan hubungan
dalam menunjang hipertensi dan penyakit kardiovaskuler
serta ginjal.
5) Atasi masalah dengan pasien untuk mengidentifikasi cara
dimana perubahan gaya hidup yang tepat dapat dibuat untuk
mengurangi faktor-faktor diatas.
R/ Faktor-faktor risiko dapat meningkatkan proses penyakit
atau memperburuk gejala. Dengan mengubah pola perilaku

48

yang biasa atau memberikan rasa aman dapat sangat

menyusahkan.
6) Bahas pentingnya menhentikan merokok dan bantu pasien
dalam membuat rencana untuk berhenti merokok.
4. Implementasi
Implementasi adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan
rencana asuhan keperawatan kedalam bentuk intervensi keperawatan
yang berguna untuk membantu klien mencapai tujuan yang telah
ditetapkan. Kemampuan yang harus dimiliki perawat dalam tahap
implementasi adalah kemampuan komunikasi yang efektif,
kemampuan untuk menciptakan hubungan saling percaya dan saling
bantu, kemampuan melakukan teknik psikomotor, kemampuan
melakukan observasi sistematis, kemampuan memberikan pendidikan
kesehatan, kemampuan advokasi dan kemampuan evaluasi.
Implementasi tindakan keperawatan, dibedakan menjadi tiga
kategori, yaitu independent, interdependent dan dependen.
1) Independent : suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh perawat
tanpa petunjuk dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya.
Lingkup tindakan keperawatan independent antara lain :
a) Mengkaji klien atau keluarga melalui riwayat keperawatan
dan pemeriksaan fisik untuk mengetahui status kesehatan
klien.
b) Merumuskan diagnosis keperawatan sesuai respon klien
yang memerlukan intervensi keperawatan
c) Mengidentifikasi tindakan keparawatan untuk
mempertahankan atau memulihkan kesehatan klien.

49

d) Mengevaluasi respons klien terhadap tindakan keperawatan

dan medis.
2) Interdependent : suatu kegiatan memerlukan kerja dengan
tenaga kesehatan lain. (mis : ahli gizi, fisioterapi, dan doctor)
3) Dependen : berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan
medis/instruksi dari tenaga medis.
Hal lain yang tidak kalah penting pada tahap
implementasi ini adalah mengevaluasi respons atau hasil dari
tindakan keperawatan yang dilakukan terhadap klien serta
mendokumentasikan semua tindakan yang telah dilaksanakan
berikut respon atau hasilnya.
5. Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang
merupakan perbandingan yang sistematis dan terencana antara hasil
akhir yang teramati dan tujuan atau kriteria hasil yang dibuat pada
tahap perencanaan. Evaluasi dilakukan secara berkesinambungan
dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Jika hasil
evaluasi menunjukkan tercapainya tujuan dan kriteria hasil, klien bias
keluar dari siklus proses keperawatan. Jika sebaiknya, klien akan
masuk kembali kedalam siklus tersebut mulai dari pengkajian ulang
a.
b.

(reassessment). Secara umum, evaluasi ditujukan untuk :

Melihat dan menilai kemampuan klien dalam mencapai tujuan.
Menetukan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum.
c. Mengkaji penyebab jika tujuan asuhan keperawatan belum
tercapai.

50