LAMPIRAN FORM ISIAN

(UNTUK DIISI PEJABAT PTN/KOPERTIS WILAYAH

PENANDATANGANKONTRAK & KUITANSI HIBAH PENELITIAN)

FORMULIR ISIAN
I. Data & Indentitas :
1. Nama Lengkap

: Alang Sunding, MT.

2. NIP/NIDN

: 0205077501

3. Jabatan

: Direktur

4. Institusi

: Politeknik Bosowa

5. Alamat Kantor

: Jln. Kapasa Raya No. 23, KIMA - Makassar

Kodepos 90245
Provinsi : Sulawesi Selatan

6. No. Telp. Kantor & HP

: (0411) 4720012 & 082178785153

7. Alamat Email

: alang.sunding@bosowa.co.id/daengalank@yahoo.com

8. No. NPWP Institusi

(Lampirkan fotocopy)

: 02.308.292.8-804.000

II. Data Bank Penerima Dana (harus rekening Institusi bukan rekening pribadi)
1. Nama Bank

: Bank Bukopin

2. Alamat Bank/ No. Telp.

: Jln. Slamet Riyadi No. 2 / (0411) 14005

3. Nama yang tercantum pada

Rekening koran/buku tabungan: AKSA MAHMUD, YYS CQ POLITEKNIK BSW (IDR)
4. Nomor Rekening
(Lampirkan fotocopy)

: 1005124081
Makassar, 08 Maret 2016

(Alang Sunding, MT.)

Catatan :
Setelah mengisi form ini dengan lengkap dan melampirkan dokumen-dokumen yang
dibutuhkan, mohon segera dikirim kembali ke alamat :
Koordinator Kopertis Wilayah IX Sulawesi
u.b. Seksi Ketenagaan
JL.Bung KM. 9 Makassar
atau
dikirim email: penelitian@kopertis9.or.id dengan subject #Form Isian Kontrak Hibah#
CP. Mustaking (08114204660)