Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI OBAT

Permohonan No. ()

Pemohon

Nama Pemohon
Unit Kerja

:
:

Uraian Permohonan

Tanggal :

Jam :

Dokter
Farmasis
Lain lain

BBWI

Tenaga Perawatan
Asisten Apoteker

Telp.

Latar Belakang Permohonan :

Kondisi Klinis Pasien

: Usia :
Fungsi ginjal :
Hasil kultur :

Jenis Permohonan

Indikasi
Farmakoterapi
Farmakologi
Farmakokinetik
Farmakodinamik

Harga Obat
Dosis
Frekuensi pemberian
Saat Pemberian
Cara pemberian

Referensi ()

Jawaban ()

Jawaban diberikan oleh ()

Tanggal

Catatan

/
()

Hamil / Menyusui :
Fungsi hati :

= Diisi oleh tim PIO

()

Jam :

Lama pemberian
Stabilitas
Interaksi obat
Kompabilitas
ESO

BBWI ()

Perhitungan Farmasi
Identifikasi
Ketersediaan obat
Perundang-undangan
Lain-lain