SOP INFORMED CONSENT

No. Dokumen

SOP
UPT Puskesmas
Pajagan Kab.Lebak

No. Revisi
Tanggal Terbit
Halaman
TTD

Syarifuddin SE.M.Si
NIP. 197208041997021001

1. Pengertian

Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau kelurga terdekat setelah

mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien.

2. Tujuan

3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur

Sebagai acuan untuk memberikan informed consent

Sebagai sarana untuk mendapatkan legitimasi atas tindakan medis yang
dilakukan terhadap pasien.
SK No.01/PKM-PJG/VI//2016 Tentang Penanggung Jawab Pelayanan
Program UPT Puskesmas Pajagan
SK Kepala Puskesmas Tentang Layanan Klinis
1. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleh Dokter
atau perawat yang dilimpahi wewenang, pasien atau kelurga dijelaskan
mengenai:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
f. Perkiraan biaya
2. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah:
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan dalam kondisi
sadar penuh,
b. Istri / Suami
c. Orang Tua / Wali
d. Keluarga terdekat
Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang bertanda tangan, Orang
Tua/wali atau keluarga terdekat (Penanggung Jawab)

6. Diagram Alur

7. Dokumen
terkait

8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9. Distribusi

10. Rekaman
Historis
Perubahan

1.

IGD

2.

Rawat Jalan

3.

Rekam Medis

4.

KIA

5.

Poli Gigi

6.

Apotik