Evaluasi Mutu Rekam Medis di RS PKU 1 Muhammadiyah Yogyakarta :Studi Kasus

pada Pasien Sectio caesaria

Evaluation Quality of Medical Records at PKU 1 Muhammadiyah Yogyakarta
Hospital: A Case Study in Patients with Sectio Caesaria
Hafid Hutama1, Erwin Santosa2
Program studi Manajemen Rumah Sakit, Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
Jalan Lingkar Selatan, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta 55183
Email: erwinsantosa@yahoo.com
ABSTRAK
Latarbelakang: Pelayanan kesehatan pada pasien yang datang berobat tidak dapat
ditangani oleh satu orang saja. Karena dibutuhkan sarana komunikasi sebagai sumber
informasi pasien yang disimpan secara sistematik. Rekam medik merupakan salah satu
sumber inforrmasi sekaligus sarana komunikasi yang dibutuhkan dalam pelayanan
medik maupun kegiatan administratif di rumah sakit. Namun demikian, pengelolaan
rekam medis sejauh ini masih terkendala rendahnya mutu rekam medis. Beberapa studi
mengungkapkan ketidaklengkapan dokumen rekam medis, tulisan dokter yang sulit
terbaca dan pengelolaan yang terkesan seadanya. Begitu juga di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta dimana pengelolaan rekam medis ada kendala antara lain
kurang lengkapnya dokter dalam pengisisan rekam medis.
MetodePenelitian :Penelitianinimerupakan jenis penelitian deskriptif kualitatif dengan
rancangan studi kasus. Subyek penelitian adalah dokter, Manajer pengendalian mutu
rekam medis, dan supervisor pengolahan data di unit rekam medis. Data diambil
dengan cara observasi, cek dokumen rekam medis, wawancara mendalam kepada
subyek penelitian.
HasilPenelitian :Kelengkapan rekam medis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Yogyakarta Sudah > 75% dari kelengkapan pengisian dokumen rekam medis. Data yang
dicatat akurat, Pengembalian berkas rekam medis tepat waktu, sudah adanya SOP
pengisian rekam medis, kompleksitas format rekam medis, kurang maksimal
pengorganisasian rekam medis, sudah ada prosedur penyimpanan, pemusnahan dan
kerahasiaan di unit rekam medis, dan kurang maksimalnya pembinaan dan pengawasan
dari pihak manajemen Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta.
Simpulan : Mutu Rekam Medis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta sudah
baik, ada beberapa kelebihan yaitu sudah adanya SOP yang dijadikan standar dalam
pengisian rekam medis, sudah maksimalnya upaya penyimpanan, pemusnahan dan
kerahasiaan rekam medis,namun ada beberapa kendala diantaranya keterbatasan
waktu pengisian rekam medis, kurang maksimalnya upaya pengorganisasian, dan
kurang maksimalnya pembinaan dan pengawasan dari pihak manajemen.
Kata Kunci :Mutu rekam medis, pengelolaan rekam medis, kelengkapan rekam medis

ABSTRCT
Background:Healthcarein patients whocome for treatmentcan not be handledby one
personalone. Because it isa means of communicationas a source ofpatient
informationstoredsystematically. Medical recordsis one sourceinforrmasiwell as a meansof
communicationneeded formedical servicesandadministrativeactivitiesatthe hospital.
However, the management ofmedical recordshave so farhamperedthe low quality
ofmedical records. Some studiesrevealincompletenessdocumentmedical records,
doctorswritingdifficult to readandmanagementthat seemedsober. LikewiseinPKU
Muhammadiyah Hospital inYogyakartawheremanagement ofmedical recordsthere
areconstraints such asincompletefillingof doctors inthe medical records.
Research Methods:This research is a qualitative descriptive research with case study
design. Subjects were doctors, medical record quality control manager, and supervisor of
data processing in medical records. Data collected by observation, document check
medical records, interview the research subjects.
Research Results:Completeness of medical records at PKU Muhammadiyah Hospital in
Yogyakarta It is> 75% of the completeness of the medical record documents. Data were
recorded accurately, Returns medical record file on time, already the SOP charging
medical records, medical records format complexity, less a maximum of organizing
medical records, existing storage procedures, extermination and confidentiality in medical
records, and the less the maximum guidance and supervision of the management of PKU
Muhammadiyah Hospital in Yogyakarta.
Conclusion:Quality of Medical Records at PKU Muhammadiyah Hospital in Yogyakarta
has been good only there are some advantages that already SOP is used as a standard in
filling out medical records, has maximum storage efforts, extermination and
confidentiality of medical records, but there are some obstacles include limitations
charging time medical record, less maximum effort organizing, and less the maximum
guidance and supervision of the management.
Keywords:Quality of medical records, management of medical records, completness of
medical records.

PENDAHULUAN

pengelolaan isi rekam medis termasuk

Sesuai dengan UU No. 36 tahun

2009

pasal

168

bahwa

menyelenggarakan
yang

efektif

upaya

dan

untuk

kesehatan

efisien

maka

didalamnya adalah kelengkapan isi,

kebijakan penyimpanan, pemusnahan
dan

kerahasiaan,

kepemilikan,

pemanfaatan dan pengorganisasian. Isi

dibutuhkan adanya sistem informasi

rekam

kesehatan. Sistem informasi kesehatan

informasi

yang terpadu dan mampu menghasilkan

ketidaklengkapan rekam medis dapat

data atau informasi yang lengkap,

memberikan dampak yang tidak baik

akurat,

bagi

relevan

dan

tepat

waktu

medis

merupakan
pasien

proses

pelayanan

sumber
sehingga

kesehatan

merupakan salah satu komponen yang

kepada pasien yang nantinya dapat

sangat

berdampak

penting

dalam

pengambilan

pada

mutu

pelayanan.

keputusan di bidang kesehatan.Dalam

Disamping itu, analisis terhadap riwayat

ruang

sakit,

penyakit serta tindakan medis yang

informasi

tidak dapat dilakukan secara baik akan

lingkup

rumah

penyelenggaraan

sistem

kesehatan

dilakukan

harus

secara

berdampak pada keselamatan pasien1

menyeluruh di semua unit pelayanan

Walaupun berkas rekam medis

yang ada untuk mendukung pencapaian

sangat diperlukan untuk kepentingn

kualitas

yang

pasien, tenaga kesehatan, rumah sakit

bermutu.Tulang punggung pengelolaan

dan untuk kepentingan di luar rumah

data dan informasi di rumah sakit

sakit,

adalah pelayanan rekam medis.

keakuratan pengisian rekam medis dan

pelayanan

Peranan medis sangat penting

dalam

manajemen

mutu

rumah

sakit.Indikator

pelayanan

tetapi

kelengkapan,

ketepatan waktu pengambilan rekam

medis

masih

kurang

mendapat

rekam

perhatian. menyebutkan rata-rata angka

satu

ketidaklengkapan rekam medis di salah

standar penilaian akreditasi rumah

satu Rumah Sakit di Yogyakarta sebesar

sakit.Unit

merupakan

36,8%. Begitu juga Indreswari (2011)

yang vital dalam

yang melaporkan kelengkapan rekam

medis

salah

termasuk

mutu

akan

dalam salah

rekam medis

satu unit

pelayanan

rumah

medis di salah satu rumah sakit Ambon

sakit.Tanggung jawab dari unit rekam

kurang dari 40% bahkan dibeberapa

medis

ruangn tidak terisi sama sekali.2

dan

bersangkutan

kesehatan
staf

di
medis

adalah

yang
meliputi

Kualitas rekam medis akhir-akhir

ini

memang

sering

dipertanyakan

berhubungan dengan pencatatan rekam

medis untuk menghasilkan rekam medis

dimana isi rekam medis berisi tentang

yang berkualitas.6

catatan medis dan non medis pasien,

Walaupun

pelayanan

rekam

hanya akan bermanfaat bila informasi

medis di Indonesia telah ada sejak

yang terkandung didalamnya lengkap

zaman penjajahan, namun perhatian

dan akurat.3Selain itu di rumah sakit

untuk pembenahan yang lebih baik baru

data

dimulai

dari

rekam

medis

sangat

sejak

diterbitkannya

Surat

diperlukan dalam proses pencatatan

Keputusan Menteri Kesehatan Ri Nomor

dan

sakit.

031/Birhup/1972 tentang perencanaan

Menemukan bahwa rekam medis yang

dan pemeliharaan Rumah Sakit yang

tidak didokumentasikan dengan baik di

mana pada bab 1 pasal 3 dinyatakan

Iran dipengaruhi oleh beberapa faktor

guna

seperti faktor manusia, kompleksitas

rencana induk (master plan) yang baik,

formulir rekam medis, waktu yang

setiap

diperlukan

beban

mempunyai statistik yang mutakhir

dan

serta membina rekam medis yang

pelaporan

kerja,

rutin

untuk

rumah

pengisian,

perilaku

pengawasan

menunjang
rumah

terselenggaranya
sakit

diwajibkan

pelatihan.4

Lebih

lanjut.

Bahwa

berdasarkan ketentuan-ketentuan yang

paradigma

faktor

manusia

dalam

telah

kualitas

rekam

medis

Keputusan

dalam

134/Menkes/SK/IV78 tentang susunan

keselamatan pasien.Pengaruh tersebut

organisasi dan tata kerja rumah sakit

bergantung pada faktor teknis yang

menyebutkan

mengatur tata kerja tenaga kesehatan

pencatatan medik. Untuk mendukung

seperti standard operational procedure

peningkatan mutu dan peran rekam

(SOP) dalam hal pencatatan rekam

medis, dalam SK Nomor 315/PB/RM.

medis.5Bahwa kualitas rekam medis

Fatwa ini tidak saja untuk dokter yang

bergantung dari sistem kerja pencatatan

bekerja di rumah sakit, tetapi juga untuk

rekam medis selain itu didukung dengan

dokter

pengawasan dari pihak manajemen

diterbitkan

untuk memantau kualitas rekam medis

RINomor

secara

serta

749.a/Menkes/Per/XII/1989tentang

yang

rekam medis.Kemudian aturan tersebut

menjaga

berpengaruh

langsung

berkesinambungan

memberikan

pelatihan

ditetapkan.

Selanjutnya

Menteri

bahwa

praktik
pula

pribadi.

RI

sub

Surat
Nomor

bagian

Selanjutnya

Peraturan

Menkes

dipertegas dalam Peraturan Menteri

pemusnahan, kerahasiaan rekam medis

Kesehatan

Nomor

serta pembinaan dan pengaawasan

tentang

rekam medis di RS PKU Muhammadiyah

RI

269/Menkes/Per/III/2008
rekam medis.

Yogyakarta

Berdasarkan peraturan tersebut,

baik

buruknya

pelayanan

yang

Data yang dikumpulkan dari

check

list

observasi

dideskripsikan

ditulis atau data yang tercantum dalam

untuk

rekam medis sehingga perlu adanya

kelengkapan rekam medis kemudian

evaluasi

proses

dianalisa

pengelolaan

transkrip

penyelenggaraan

dan

bentuk

medis

diberikan tercermin dari cetakan yang

terhadap

dalam

rekam

menentukan
secara
yang

table

presentase
deskriptif.Hasil

dikumpulkan

dari

rekam medis untuk menilai mutu rekam

wawancara mendalam dianalisis dengan

medis.

terlebih dahulu membuat kodefikasi

Berdasarkan latar belakang di

sesuai dengan jawaban responden dan

atas, rumusan masalah dalam penelitian

isu-isu yang muncul untuk menemukan

ini adalah Bagaimana evaluasi mutu

informasi yang berkaitan dengan tujuan

rekam medis di RS PKU Muhammadiyah

penelitian.Kemudian

Yogyakarta.

menginterpretasikan

Penelitian

ini

menggunakan

jawaban

dari

dan

membuat

penelitian

metode penelitian studi kasus deskriptif

membandingkannya dengan teori.

kualitatif.Alasan

HASIL PENELITIAN

pemilihan

metode

dan

kualitatif didasarkan pada penggalian

Alur Rekam Medis Di RS PKU

informasi secara mendalam tentang alur

Muhammadiyah Yogyakarta

rekam medis, penyelenggaraan rekam

Penyelenggaraan rekam medis di RS

medis,

serta

PKU Muhammadiyah Yogyakarta masih

pengelolaan rekam medis yang meliputi

menggunakan sistem manual atau paper

pengorganisasian, penyimpanan, dan

based system.

kelengkaapn

isi,

Tabel 1. Hasil Wawancara Mendalam Alur Rekam Medis Di RS PKU

Muhammadiyah Yogyakarta
Informan 1

Informan 2

Informan 3

Mengetahui alur rekam medis

Alur rekam medis sudah jelas

Tidak ada masalah dalam

dan baik

alur rekam medis

Kendala Pengisian Rekam Medis

lain: (1) keterbatasan waktu pengisian

Ada beberapa kendala yang ditemui

rekam medis; (2) Kompleksitas formulir

dalam pengisian rekam medis antara

rekam medis.

Tabel 2. Hasil Wawancara MendalamKeterbatasan Waktu Pengisian Rekam Medis

Informan 1

Informan 2

Informan 3

Kendala pengisian diserahkan

Raport laporan

Kendala waktu membagi

ke masing-masing dokter

ketidaklengkapan tiap 3

waktu visite

bulan.
salah satu kendala dalam pengisian
Berdasarkan hasil wawancara, diketahui

rekam medis

bahwa keterbatasan waktu merupakan

Tabel 2.1Hasil Wawancara Kompleksitas Formulir Rekam Medis
Informan 1

Informan 2

Informan 3

Masih menggunakan format

Komplesitas diserahkan ke

Tidak ada masalah dalam

lama

bagian mutu pengendalian

kompleksitas formulir

rekam medis
Berdasarkan hasil wawancara, diketahui

manajemen format rekam medis medis

kompleksitas format rekam medis tidak

yang

menjadi masalah hanya ada sedikit

terkendala di bagian pengadaan untuk

kendala karena adanya pengulangan

penggandaan,

lembar identitas, dan lay out/ tampilan

dilakukan bila ada masukan dari dokter

warna dari form rekam medis yang

yang bertugas mengisi rekam medis.

tidak enak dipandang. Menurut pihak

sekarang

masih

kurang

pembaruan

dan

format

Pengorganisasian Unit Rekam Medis,

Kerahasiaan rekam Medis di RS PKU

Penyimpanan dan Pemusnahan serta

Muhammadiyah

Yogyakarta

Tabel 2.2Hasil Wawancara Pengorganisasian di Unit Rekam Medis

Informan 1

Informan 2

Informan 3

Ada panitia rekam medis

Penilaian mutu oleh unit, Ada

panitiarekam medis

Struktur organisasi dalam intern rekam

dibuka kembali setelah vakum beberapa

medis, dalam hal ini kepanitiaan rekam

lama.Tupoksi dari kepanitiaan ini sudah

medis memiliki peran dalam audit

tertulis di dalam pedoman mutu.

rekam medis. Kepanitiaan ini baru saja

Tabel 2.3Hasil Wawancara Kejelasan PembagianTugas di Unit Rekam
Medis
Informan 1

Informan 2

Informan 3

Ada indikator mutu.

Pembagian

tugas

berdasarkan

SOP

sudah Sudah ada SOP.

di

unit

rekam medis.
dibuat

masih

sekedar

untuk

Kebijakan tentang rekam medis yang

dokumentasi atau karena akan adanya

dibuat

mengikutsertakan

proses akreditasi, jadi terkesan bahwa

berbagai unit dan staf, tetapi kebijakan

kebijakan dibuat karena akan dinilai,

tersebut

bukan untuk kepentingan peningkatan

sudah
belum

secara

maksimal

disosialisasikan secara baik di dalam

mutu pelayanan terhadap pasien.

proses rumah sakit. Kebijakan yang

Tabel 2.4 Hasil Wawancara Dukungan Organisasi dalam Penyediaan
fasilitas di Unit Rekam Medis
Informan 1
Untuk

kebutuhan

fasilias

diserahkan ke masing-masing
unit.

Informan 2

Informan 3

Fasilitas sudah baik

Fasilitas sudah baik

Dukungan Organisasi dalam Penyediaan

penunjang di ruangan kerja pengolahan

Fasilitas di Unit Rekam Medis sudah

data

baik,

pakainya

seperti

contohnya

komputer,

lemari penyimpanan arsip dan fasilitas

penyimpanan

berkas

rekam

rekam

medis

kipas

seperti

angin

di

masih
ruangan

pengolahan data di unit rekam medis.

medis,

hanya saja kendala ada pada fasilitas

Tabel 2.5 Tabel Wawancara Keterlambatan Pengembalian Rekam Medis
Informan 1

Informan 2

Informan 3

Akan dilakukan evaluasi bila Idealnya rekam medis keluar Tidak

ada keterlambatan

ruangan 2 x 24 jam

ada

komplain

keterlambatan,

Pengembalian rekam medis pasien dari

kepada

ruangan rawat inap setelah dirawat

memperhatikan

sering mengalami keterlambatan. Hal ini

medis dan pengembalian ke unit rekam

dikarenakan berkas rekam medis pasien

medis,dalam pertemuan harian laporan

tidak langsung dikembalikan ke unit

pagi

rekam

ditunpuk

laporan yang terlambat sudah pernah

kemudian

dibicarakan di forum dan ada himbauan

bersamaan

ke ruangan-ruangan dan juga mungkin

dengan pasien lain yang masi dirawat.

harus ada upaya daripihak manajemen

Sudah ada upaya berupa himbauan

untuk hal ini.

medis

melainkan

diruangan

untuk

dikembalikan

sekaligus

tiap-tiap

ruangan

kelengkapan

senin-jumat

agar
rekam

penngembalian

Tabel 2.6 Hasil Wawancara Kendala Penyimpanan Rekam Medis

Informan 1

Informan 2

Informan 3

Upaya ada ruangan yang Kendala penyimpanan tidak Penyimpanan sudah baik
memisahkan

berkas

yang ada

aktif dan in aktif

Yang

menjadi

penyimpanan

kendala

berkas

rekam

dalam

rutin

mingguan

medis

permasalahan yang ada di masingmasing

Sudah

diselesaikan akan diselesaikan.

upaya

dari

pihak

manajemen dengan adanya pertemuan

bila

membahas

adalah ketebalan dari rekam medis.

aada

unit,

yang

bisa

segera

Tabel 2.7 Hasil Wawancara Lama Waktu Pencarian Rekam Medis

Informan 1

Informan 2

Informan 3

Sistem TDF (terminal digit Dengan

tresure

filling)memudahkan

letak

pencarian

berkas

pengganti

(alat Tidak pernah ada kendala

dokumen lama waktu pencarian berkas

rekam yang keluar/ kendali untuk rekam medis

medis.

dokumen)

Untuk mengakses berkas rekam medis

mengeluhkan adanya waktu yang lama

pasien tidak membutuhkan waktu yang

pencarian berkas rekam medis pada

lama karena sudah menerapkan TDF

saat pemeriksaan di poli kebidanan dan

(Terminal Digit Filling) dan ada alat

kandungan.

Tresure.Sedangkan

dokter

tidak

Tabel 2.8 Hasil Wawancara Upaya Pemeliharaan Berkas Rekam Medis

Informan 1
Ada

Informan 2

aturan

pemeliharaan berkas

Informan 3

untuk Pemeliharaan berkas sudah Sudah baik

yang tersentralisasi

masih aktif dan berkas yang

in aktif
Pemeliharaan berkas rekam medis di RS

untuk berkas rekam medis yang aktif

PKU

Yogyakarta

dan ruangan terpisah di lantai 4 untuk

dengan penyediaan luas ruangan berkas

berkas rekam medis yang in aktif dan

rekam medis yang aktif dan berkas

juga

rkam medis yang tidak aktif dan juga

pembersihan

melalui kegiatan pembersihan ruangan.,

menghindari

ruangan sudah tersentralisasi yaitu

hewan pengerat,dll.

Muhammadiyah

secara

berkala
ruangan
adanya

hama

ruangan di lantai 2 dengan ruangan besi

Tabel 2.9 Hasil Wawancara Pemusnahan Berkas Rekam Medis
Informan 1

Informan 2

Informan 3

Sudah ada aturan tentang Pemusnahan berkas rekam Setiap 5-10 tahun.
pemusanahan rekam medis di medis tiap 5 tahun sekali
RS

PKU

Yogyakarta.

Muhammadiyah

dilakukan
untuk
seperti

Pemusnahan berkas rekam medis sudah

sebelum pemusnahan ada berita acara

dilakukan setiap 5 tahun sekali, dan

pemusanahan.

Tabel 3. Hasil Wawancara Upaya Menjaga Kerahasiaan Rekam Medis

Informan 1
Ada

Informan 2

SOP

kewajiban Memakai

penyimpanan

Informan 3
TDF

(Terminal Kerahasiaan rekam medis

peminjaman Digit Filiing)

ada pada dokter

berkas rekam medis

Upaya

proteksi

kerahasiaan

rekam

penelitian dll, sudah diterapkannnya

medis di RS PKU Muhammadiyah sudah

TDF

berjalan baik, dengan adanya SOP yang

penyimpanan rekam medis menjaga

mengatur

tentang

kewajiban

kerahasiaan berkas rekam medis pasien.

penyimpanan

maupun

peminjaman

Pembinaan dan Pengawasan Rekam

berkas rekam medis untuk kepentingan

(Terminal

Digit

Filling)

di

Medis

Tabel 3.1Hasil Wawancara Pembinaan Pihak Manajemen Terhadap

Pengelolaan Rekam Medis
Informan 1
Mutu

Informan 2

kelengkapan

belum Karena

dilakukan secara periodik

Informan 3
ada

akreditasi

persiapan Ada pertemuan rutin tiap

laporan jumat

belakangan ini tidak rutin.

Pembinaan

bisa

dilakukan

dengan

sosialisasi

dan

pelatihan,

proses

pertemuan
disisipkan

rumah

medis.

ini

tidak

memiliki

komite

medik

dengan dokter-dokter.
khusus,

biasanya

hanya

dilakukan lewat surat edaran atau

sosialisasi kebijakan yang dilakukan di

sakit

di

pada

pertemuan

komite

Tabel 3.2Hasil Wawancara Pengawasan Pihak Manajemen Terhadap

Pengelolaan Rekam Medis
Informan 1

Informan 2

Informan 3

Pembinaan :

Pembinaan :

Pembinaan :

Ada pembinaan lewat komite Setiap minggu ada pelaporan Ada Sosialisasi form Rekam
medik

Pelatihan :

dan pembinaan

medis

Pelatihan :

Pelatihan :

Dianggarkan per tahun.

Dianggarkan dalam anggaran

diklat per tahun

Pelaporan

persentase

kelengkapan

proses registrasi dan wawancara

pengisian rekam medis belum dapat

oleh

petugas

administasi

dilakukan secara periodik dan kontinyu

dibagian pendaftaran.

dikarenakan kurangnya sumber daya

Proses

registrasi

dan

manusia di dalam unit rekam medis

wawancara

ditujukan

untuk

sendiri dan kurangnya kebijakan yang

pengisian identitas bagi pasien

tegas

untuk

baru yang kemudian dilanjutkan

menindaklanjuti pengguna yang tidak

dengan pemberian kartu pasien

lengkap dalam hal pengisian rekam

disertai dengan barcode yang

medis.

berisi nomor rekam medis yang

Evaluasi kinerja yang dimaksudkan

harus dibawa oleh pasien pada

disini adalah proses penilaian mutu

saat

pelayanan

rumah sakit. Sedangkan pasien

dari

direksi

dengan

menggunakan

kunjungan

lama

PKU

Yogyakarta

menyerahkan kartu pasien yang

memiliki beberapa indikator dalam

kemudian akan dicarikan berkas

menilai mutu pelayanan unit rekam

rekam

medis

dibagian administrasi.

dan

indikator

ini

sudah

tercantum dalam pedoman mutu rekam

mendaftar

ke

indikator-indikator kunci. Rumah Sakit

Muhammadiyah

hanya

kembali

medis

Proses

oleh

dan

petugas

rekam

medis

medis.

dilakukan dokter secara manual

PEMBAHASAN

pada

1. Alur Rekam Medis di Rumah

Sakit

PKU

Muhammadiyah

Yogyakrata
Penyelenggaraan

berkas

rekam

medis

masing-masing

pasien

setelah

memberikan
selanjutnya

rekam

apakah

pelayanan
akan

pasien

dan

ditentukan
memerlukan

medis di RS PKU muhammadiyah

pelayanan rawat inap atau tidak.

Yogyakarta baik untuk pelayanan

Jika tidak maka berkas rekam

poliklinik

medis langsung dikembalikan ke

maupun

pelayanan

UGD dan rawat inap dimulai dari

unit

rekam

medis

untuk

selanjutnya disimpan.
Pasien
rawat

yang

inap

rekam medis dilakukan segera

setelah

memerlukan
maka

pasien

memperoleh

pelayanan tetapi ada juga dokter

perlu

yang pengsisian rekam medis

pendaftaran

tidak dilakukan segera setelah

rawat

inap

pasien memperoleh pelayanan

dimana berkas rekam medis

melainkan dicatat sekaligus pada

rawat inap akan disiapkan untuk

saat selesai visite.Hal ini riskan

proses pelayanan di ruang rawat

untuk

inap

akan

pencatatan ataupun tertukarnya

rekam

informasi pasien karena jumlah

medis untuk disimpan jika pasien

pasien rawat inap yang banyak,

sudah sembuh, ataupun sudah

apalagi

diijinkan pulang oleh doker yang

diteruskan setelah dokter selesai

merawat.

melakukan pelayanan rawat jalan

melakukan
tersendiri

untuk

dan

selanjutya

dikembalikan

ke

unit

Hal tersebut sejalan dengan

penelitian yang dilakukan yang

terjadi

kesalahan

jika

pencatatan

di poliklinik.
Proses

pencatatan

yang

hasilnya yaitu 300 rekam medis

dilakukan pada akhir pelayanan

memiliki kualitas buruk dan dari

dikhawatirkan

hasil interview diketahui tulisan

yang terlupakan karena adanya

tangan yang jelek, hilangnya

tenggang

lembaran

pencatatan sehingga data yang

dokumentasi

dokumentasi

yang

dan
tidak

sempurna merupakan masalah

ada

informasi

waktu

dalam

dicatat tidak akurat.7

Dalamdokumen rekam medis

yang ditimbulkan dari paper

harus

medical record dan alasan utama

dilengkapi

terjadinya maaslah ini karena

menerima pelayanan, pembuatan

beban kerja dokter dan perawat

rekam

yang tinggi.4

dimaksud dilaksanakan melalui

1. Proses

Pengisian

Rekam

Medis
Dari
ditemukan

dibuat

setelah

medis

pencatatan
pendokumentasian

Hasil

observasi

bahwa

pengisian

pemeriksaan,

segera

dan
pasien

sebagaimana
dan
hasil
pengobatan,

tindakan dan pelayanan lain yang

telah diberikan kepada pasien.8
medis

harus

disertai

dengan nama dan tanda tangan

petugas

Sakit PKU Muhammadiyah

Yogyakarta
Data kelengkapan pengisian

kesehatan

rekam

onservasi

observasi terhadap rekam medis

diketahui bahwa dari 7 dokter

kasus appendicitis pada bulan

yang

Juli-Desember 2013.Dari

namun

pelayanan

Pengisian

Rekam Medis di Rumah

Pencatatan dalam dokumen

rekam

2. Kelengkapan

dari

hassil

melakukan

pengisian

medis

diperoleh

dari

hasil

kelengkapan rekam medis, hanya

observasi terdapat 4 dokter yang

2 dokter yang melengkapi rekam

diobservasi kesemuanya adalah

medisnya dengan membubuhi

dokter obsgyn yang bekerja di RS

tanggal, nama terang dan tanda

PKU Muhammadiyah Yogyakarta.

tangan, 1 dokter menuliskan

Poin

tanggal dan tanda tangan tanpa

pengisian

nama terang sedankan 4 dokter

antara lain identitas, persetujuan

lainya

rawat inap, tanggal dan waktu,

hanya

catatan

menandatangani

dokter

tanpa

yang

diamati

meliputi

dalam

11

poin,

anamnesis, pemeriksaan fisik dan

membubuhkan tanggal dan nama

terapi,

terang.

informed consent, persetujuan

Dengan demikian pengisian

terapi

tindakan,

dan

tindakan,

laporan

operasi,

rekam medis berdasarkan hasil

resume medis, dan nama dan

observasi belum sesuai dengan

tanda tangan.

ketentuan

Permenkes

RI

Dari kesemua aspek tersebut

Nomor.269/Menkes/Per/III/200

urutan

8 yang menyatakan bahwa setiap

pengisian rekam medis di atas,

pencatatan rekam medis harus

bahwa

dibubuhi nama dan tanda tangan

persentase

petugas pelayanaan kesehatan.

pengisian rekam medis paling

Hal

untuk

tinggi diantara dokter yang lain

sistem

yaitu

ini

diperlukan

memudahkan
pertanggung

jawaban

pencatatan tersebut.

atas

rata-rata
dokter

87%

kelengkapan
F

memiliki

kelengkapan

formulir

terisi

lengkap, diikuti oleh dokter C

yang

memiliki

presentase

kelengkapan sebanyak 84%, dan

medis

diikuti

persentase

banyak ditemui disetiap rumah

kelengkapan sebanyak 82 %

sakit tak terkecuali di Rumah

dokter

Sakit PKU

dokter
B

dengan

persentase

kelengkapan sebanyak 79 %,
dokter

dengan

persentase

merupakan

hal

yang

Hal tersebut tidak beda jauh

dengan

penelitian

yang

kelengkapan sebanyak 78 %,

menunjukkan

serta dokter A dan dokter B yang

kelengkapan

memperoleh

medis rawat inap di RSUD Kota

kelengkapan

presentase
sebanyak

77%.

Dapat disimpulkan secara garis

besar

pengisian

rekam

medis

kelengkapan
kasus

bahwa
pengisian

rekam

Yogyakarta yang terisi lengkap

baru 63,2%.2
Dari 7 dokter yang diamati

sectio

berkas rekam medisnya, Dokter

caesaria oleh 7 dokter obsgyn>75

yang paling tinggi kelengkapan

%.

pengisiannya
Persentase

kelengkapan

(87%)

adalah

dokter 6 sedangkan yang paling

diantara ketujuh dokter, dari

rendah

hasil

pengisiannya (77%) yaitu dokter

observasi

didapatkan

kelengkapan

dokter F memiliki persentase

1 dan 4.

kelengkapan terbaik diantara 7

3. Pengorganisasian

Unit

dokter bedah tersebut. Notabene

Rekam

dokter ini adalah dokter tamu

Penyimpanan

yang didatangkan dari instasi

Pemusnahan

rumah sakit lain.

Kerahasiaan Rekam Medis

Bedasarkan surat keputusan

tentang

Penyelenggaraan

dan
Serta

3.1 Pengorganisasian

Dirjen Pelayanan Medik Nomor

78/Yanmed/RSUmdik/YMU/I/9

Medis,

Unit

Rekam Medis
Konsep peningkatan mutu
dalam rumah sakit ini sudah

Rekam Medis di rumah sakit

terintegrasi

maka setiap rumah sakit wajib

organisasi rumah sakit. Rumah

membuat rekam medis namun

sakit

sampai

kurang

Yogyakarta memiliki sub-komite

lengkapnya kelengkapan rekam

pengembangan mutu atau nama

saat

ini

dalam

struktur

PKUMuhammdaiyah

lainnya

dalam

organisasi

ini

struktur

adalah

masalah

panitia

penjamin mutu. Panitia ini terdiri

pelayanan

rekam

medis
4. Menganalisa secara teratur isi

dari dokter, perawat, dan staf

rekam

medis

manajemen serta bertanggung

menentukan apakah informasi

jawab langsung kepada direktur

klinis

pelayanan medis.Dalam hal ini

asuhan pasien

sudah

untuk

cukup

dalam

khususnya bagian rekam medis,

5. Menjamin keseragaman dalam

terdapat panitia rekam medis

membuat diagnosis primer

yang terpisah dari bagian rekam

medis.Bagian
bertanggung
kepada

rekam
jawab

direktur

6. Mengajukan

medis

anggaran

dan

program kerja.

langsung
penunjang

Namun, dari informasi yang

medis dan direktur pelayanan

didapat, panitia rekam medis ini

medis bertanggung jawab kepada

sempat vakum sebelum dibuat

direktur utama. Panitia rekam

lagi untuk kepentingan akreditasi

medis

2012.

bekerja

sama

dengan

bagian rekam medis dalam hal

Bentuk

pelaporan

peningkatan mutu rekam medis.

kelengkapan rekam medis oleh

Pedoman kerja panitia rekam

panitia

medis dan bagian rekam medis

dilakukan

sudah tercantum dalam uraian

laporan yang diberikan bersifat

tugas RS PKU

Muhammadiyah

kondisional, saat diperlukan saja

Yogyakarta. Seperti tercantum

oleh direksi atau karena akan

dalam Surat Keputusan Direksi

adanya proses audit. Sehingga,

bahwa

proses monitoring dan evaluasi

panitia

rekam

medis

memiliki tugas dalam:

1. Menentukan

standar

dan

periodic,

pengisian

rekam medis juga tidak bisa

kebutuhan
upaya

untuk

belum

dipantau secara kontinyu.

formulir rekam medis

3. Mengusulkan

medis

secara

kelengkapan

kebijakan pelayanan
2. Mengevaluasi

rekam

Dari
diketahui

yang

perlu dalam penanggulangan

hasil

penelitian

bahwa

pembagian

tugas di unit rekam medis selama

ini

sudah

berdasarkan

SOP,

pembagian kerja bagi petugas

sehingga sirkulasi udara tidak

unit

lancar.

rekam

medis

dilakukan

setiap tahun dengan tujuan agar

Bahwa

semua petugas rekam medis

medis

menguasai

mencapai

semua

pekerjaan

pelayanan

rekam

diselenggarakan
tujuan

unruk

pelayanan

sehingga tidak menyulitkan bila

rumah sakit.Unit rekam medis

salah

harus

seorang

pegawai

yang

dilengkapi

dengan

diberi tanggung jawab pindah

pimpinan, staf dan fasilitas yang

atau pensiun, sehingga tidak

cukup untuk menyelenggarakan

menyebabkan

fungsinya

ketidakjelasan

dalam pelaksanaan tugas yang

berakibat

pada

tanggung

jawab

kurangnya
dan

rasa

dengan

baik

dan

efisien.10
Dalam Permenkes RI Nomor
269/Menkes/Per/III/2008

memiliki dari petugas rekam

Tentang

Rekam

Medis

medis terhadap pekerjaan yang

dinyatakan bahwa pengelolaan

ada.

rekam medis dilaksanakan sesuai

Hal

lain

yang

menjadi

denga organisasi dan tata kerja

kendala

ada

pada

fasilitas

sarana

penunjang

di

ruangan

kerja

dalam

kesehatan.Sedangkan
pedoman

akreditasi

pengolahan data rekam medis

rumah sakit di bidang pelayanan

adalah

rumah sakit, disebutkan bahwa

masih

menggunakan

kipas angin

rekam medis diorganisasi dan

Dengan masih menggunakan

dikelola

untuk

mendukung

kipas angin pada ruangan kerja

pelayanan medis yang efektif.

pengolahan data rekam medis

3.2 Penyimpanan,

sedikit menggangu karena di

Pemusnahan

ruangan terdapat banyak berkas

Kerahasiaan Rekam Medis

rekam medis yang nantinya juga

Sistem penyimpanan rekam

terdapat

debu

berdampak

dan

pada

akan

kesehatan

dan

medis di Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah

Yogyakarta

pegawai di ruangan tersebut, dan

sudah menjadi satu antara rawat

juga ventilasi ruangan kurang

jalan

begitu

(tersentralisasi).

baik

karena

tertutup

dan

rawat

inap

Untuk

memudahkan

dilaporkan

kepada

Direktur

pencarian berkas rekam medis

rumah sakit, kemudian Direktur

diberlakukan TDF (terminal digit

rumah

filling)

angka

keputusan tentang pemusnahan

terakhir dijakian patokan untuk

rekam medis dan menunjuk tim

tiap berkas rekam medis pasien

pemusnahan rekam medis untuk

dan

dimana

dua

penempatan

medis

sendiri

sehingga

tidak

sakit

membuat

surat

file

rekam

melaksanakan pemusnahan dan

sudah

teratur

membuat

berita

acara

membutuhkan

pemusnahan rekam medis yang

waktu yang lama untuk mencari

disahkan oleh Direktur rumah

kembali berkas saat dibutuhkan.

sakit, selanjutnya berita acara

Menurut Permenkes RI No.

dikirim kepada pemilik rumah

269/Menkes/Per/III/2008/

sakit dengan tembusan kepada

tentang rekam medis, disebutkan

Direktur

bahwa setelah batas waktu 5

Medik.9

tahun,

berkas

dapat

Jenderal

Pelayanan

Upaya manajemen Rumah

dimusnahkan kecuali ringksan

Sakit

pulang dan persetujuan tindakan

Yogyakarta

medik

manajemen rekam medis untuk

yang

disimpan

untuk

PKU

Muhammadaiyah
utamanya

jangka waktu 10 tahun tehitung

menjaga

dari

medis sampai saat ini sudah baik,

tanggal

dibuatnya

ringakasan tersebut.
ringkasan

rekam

hal ini bisa dilihat dari tidak

Penyimpanan rekam medis

dan

kerahasiaan

pulang

mudahnya akses dari pihak luar

terhadap

informasi

dalam

dilaksanakan oleh petugas yang

dokumen rekam medis dengan

ditunjuk oleh pimpinan sarana

adanya aturan yang mengatur

kesehatan.

tatacara

Tata

cara

rekam

pemusnahan
medisTentang

peminjaman

rekam

medis.
4. Pembinaan

dan

Penyelenggaraan Rekam Medik

Pengawasan Rekam Medis

di Rumah Sakit yaitu: rekam

Pembinaan ditujukan untuk

medis yang sudah memenuhi

meningkatkan

syarat

maupun keterampilan pegawai

untuk

dimusnahkan

pengetahuan

dalam pelaksanaan tugas.Sampai

sakit dapat membentuk dan atau

saat

dibantu Komite Rekam Medik.9

ini

pembinaan

yang

berkaitan dengan rekam medis di

Rumah

Sakit

Muhammadiyah

PKU
Yogyakarta

Rumah

Sakit

Muhammadiyah

PKU

Yogyakarta

harus membangun cara memilih,

sudah dilakukan dengan adanya

mengelola,

dan

menggunakan

pertemuan rutin mingguan oleh

secara efektif informasi dan data

komite medis.

untuk

mendukung

keputusan

Supriyanto dan Damayanti

yang terkait dengan kebijakan

(2007) menyatakan bahwa upaya

dan proses pelayanan klinis.

pengawasan dapat mendeteksi

Informasi

sejauh mana kebijakan pimpinan

harus dipastikan valid, up to

dijalankan dan sampai sejauh

date, dan disajikan sedimikian

mana penyimpangan yang terjadi

rupa hingga mudah dipahami

dalam

agar dapat menjadi petunjuk

pelaksanaan

tersebut.Melalui

kerja
kegiatan

pengawasan,

yang

dan

data

tersebut

baik.Informasi

ini

pimpinan

merupakan hal yang penting bagi

melakukan

para staf untuk menunjukan

pembinaan berdasarkan temuan.

seberapa baik mereka bekerja

organisasi

dapat

Tentang

Penyelenggaraan

dan

apakah

masih

ada

Rekam Medis di Rumah Sakit: (a)

kemungkinan

Direktur

meningkatkan kinerja tersebut.

rumah

sakit

wajib

melakukan pembinaan terhadap

untuk

Rumah sakit ini mendukung

petugas yang berkaitan dengan

program

rekam medic serta pengetahuan

pelatihan staf dengan adanya

dan keterampilan mereka; (b)

anggaran

Direktur

pelatihan yang dapat diajukan

rumah

sakit

wajib

pengembangan
pendidikan

membuat prosedur kerja tetap

setiap

penyelenggaraan rekam medis di

program

rumah sakit masing-masing; (c)

terjadwal,

Dalam

insidentil saja.

melakukan

pembinaan

dan pengawasan direktur rumah

tahunnya,

akan

pelatihan

ini

terkadang

dan
tetapi
tidak
hanya

Proses transfer ilmu juga

tidak disampaikan secara formal

di dalam suatu forum. Tidak

rekam medis Kelengkapan pengisian

terdapat proses evaluasi yang

rekam medis oleh dokter di Rumah

secara khusus untuk menilai

Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakartan

kemajuan

>75 % dari keseluruhan kelengkapan

pelayanan

setelah

mengikuti proses pelatihan di

pengisian

rumah

Pengorganisasian

sakit

ini.

Kemajuan

berkas

rekam

medis

di

Rumah

supervisor unit, tanpa adanya

Yogyakarta sudah makssimal dengan

indikator

adanya

menentukan

kemajuan kinerja.
Rumah

PKU

medis.

kinerja hanya diamati oleh setiap

yang

Sakit

rekam

kejelasan

Muhammadiyah

pembagian

tugas,

adanya SOP yang dijadikan acuan kerja

sakit

sudah

dalam

pengelolaan

rekam

medis,

menyediakan beberapa sumber

dukungan dari manajemen terhadap

informasi

penyediaaan fasilitas kerja di unit

seperti

peraturan
koran.

jurnal,

pemerintah,

Peraturan

dan

pemerintah,

rekam

medis

Rumah

Muhammadiyah

Sakit

Yogyakarta.

PKU
Sitem

SOP, pedoman mutu semuanya

penomoran berkas rekam medis di

tersimpan

Rumah Sakit PKU

di

ruang

akreditasi.Belum lama ini seluruh

Yogyakarta

staf

Terminal

rekam

medis

mengikuti

Muhammadiyah

menggunakan
digit

filling),

TDF

penempatan

pelatihan mengenai manajemen

berkas yang teratur memudahkan kases

rekam

terhadap

medis

atau

inhouse

rekam

medis

ketika

training.Namun evaluasi kinerja

dibutuhkan. Penyimpanan berkas rekam

setelah pelatihan tidak diukur

medis

dengan indikator.

menghindari terjadinya duplikasi rekam

SIMPULAN

medis

Alur pelayanan rekam medis di

Rumah

Sakit

PKU

sudah
bagi

tersentralisasi
masing-masing

untuk
pasien.

Pemusnahan rekam medis di Rumah

Muhammadiyah

Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Yogyakarta masih menggunakan sitem

sudah dilaksanakan setiap 5 tahun, dan

manual/kovensional.Kegiatan pengisian

juga adanya SOP yang dijadikan acuan

rekam medis oleh dokter di Rumah

untuk kegiatan pemusnahan berkas

Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta

rekam medis. Adanya upaya pembinaan

sudah sesuai standar Permenkes RI

dan pengawasan dari pihak manajemen

Nomor

terhadap penyelenggaraan rekam medis

269/Per/III/2008/

tentang

di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah

Iran, BMC public Health,

Yogyakarta.

vol.8.

REFERENSI

5. Holden

1. Murdani,

(2007),

(2011),

Cognitive

performance-altering effects

Pengembangan

Sistem

of

Informasi

Medis

records: An application of the

untuk

human factors paradigm for

rekam

Rawat

jalan

Mendukung

Evaluasi

electronis

medical

patient

safety.

Pelayanan di RSU Bina Kasih

Pubned.13(1):pp

11-29.

Ambarawa,

Madison, USA.

Tesis,

Tidak

dipubliksaikan, Universitas
Dipenogoro, Semarang.
2. Sumbodo,

Edi

Gorman,

(2005),

Kelengkapan

6. Logan. JR, MD, MS, Paul N.

Pengisian

MD

Blackford

Middleton, MD, MPH, MSc2

(2001).Measuring

the

Rekam Medis rawat Inap dan

Quality of medical Records: A

Pertanggung

Method

Jawabanyya

for

secara Hukum, di RSUD Kota

Completeness

Yogyakarta, Tesis, Program

Coreectness

Pascasarjana

Ecounter

IKM

UGM,

Yogyakarta

and
of

Clinical

Data,

Review

Literature And Arts Of The

3. Sabarguna, (2007), Sistem

Informasi
Rumah

comparing

Manajemen
Sakit.Konosarium

Americans,pp408-412,
Hillsboro, Oregon
7. Wildan, M dan Hidayat A.

Rumah Sakit Islam Jateng-

Dokumentasi

DIY. Yogayakarta

Jakarta: Salemba Medika;

4. Pourasghar, F., Kazemi, A.,

Kebidanan.

2008.

Malekafzali, h., Ellenius, J.,

8. Depkes

and Fors, U., (2008), What

Menteri

They Fill inToday, May Not

Nomor

be Useful Tomorrow: Lesson

Menkes/Per/III/2008

Learned

from

Studying

Tentang Rekam Medis. In:

Medical

records

at

Jakarta: Depkes RI; 2008

The

Woman Hospital in Tabriz,

RI.

Peraturan

Kesehatan

RI
269/

9. Dirjen

Pelayanan

Medik.

Keputusan Dirjen Pelayanan

Medik

Nomor.

78/Yanmed/RS
Umdik/YMU/I/91 Tentang
penyelenggaraan

rekam

Medis di Rumah Sakit. In:

Jakarta; 1991
10.

Cholifah.Evaluasi
Kebutuhan
Bidang

Tenaga
Rekam

Sub
Medis

Berdasarkan Beban Kerja di

RSU

Dokter

Soetomo.

Surabaya. Buletin Penelitian

RSU Dr Soetomo. 2008;10.