Anda di halaman 1dari 1

IDENTITAS PESERTA

1. Nama Peserta

: Siti Rohimah Fitriyani

2. Nomor Induk

: 131410154

3.Tempat Tanggal lahir

: Cirebon, 31 Januari 1998

4. Jenis Kelamin

: Perempuan

5. Golongan Darah

: A

6. No.Tlp/HP Peserta

: 08983586341

7. Nama Sekolah

: SMK NEGERI 1 KEDAWUNG

8. Alamat Sekolah

: Jl.Tuparev No.12 Cirebon

9. Nomor Telephon Sekolah

: (0231) 203795

10. Nama Orang Tua/Wali

: Ridwan S.sos M.Si

11. Alamat Orang Tua /Wali

: Jl. Gn semeru D. IX No.172 Rt. 07 Rw. 05


Kel. Kecapi Kec. Harjamukti Perumnas
Cirebon

12. NomorTlp/HP Orang Tua

: 08122499923

13. Catatan Kesehatan Peserta

: Baik

Cirebon, 19 Juni 2015


Pas Photo
3x4

Siswa,

SITI ROHIMAH FITRIYANI


NIS. 131410154

Anda mungkin juga menyukai