KUESIONER PENELITIAN

Hubungan Antara Sanitasi Lingkungan Dan Kebiasaan Ibu Dengan Kejadian Diare Pada
Balita Di Kecamatan Solear Kabupaten Tangerang Tahun 2015

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
1.
2.
3.
4.

No Urut Responden
Nama Responden
Umur Responden
Pekerjaan

5. Pendidikan Terakhir

6. Nama Balita
7. Jenis Kelamin Balita

:
:
: .. Tahun
: 1. PNS/Pensiunan
2. Wiraswasta
3. Karyawan Swasta
4. Petani
5. Ibu Rumah Tangga
6. Buruh
: 1. Tidak Tamat SD
2. Tamat SD
3. Tamat SMP
4. Tamat SMA
5. Sarjana
6. Lain-lain
:
: 1. Laki-laki
2. Perempuan

8. Umur Balita

: .. Bulan/Tahun

B. PENGETAHUAN RESPONDEN
1. Apa yang Anda ketahui tentang Diare?
a. BAB dalam bentuk cair, lebih dari 3x dalam 1 hari dan berlangsung 2 hari/lebih
b. BAB dalam bentuk cair

c. Penambahan frekuensi BAB

d. Tidak tahu
3. Berapa jarak antara sumber air bersih dengan sumber pencemaran (air limbah/Cubluk/tangki
septik/sampah)?
a. 5 meter

b. > 10 meter

c. 10 meter

d. Tidak ada

4. Bagaimana pengelolaan air sebelum diminum?

a. Diberi bahan kimia

b. Disaring

c. Dimasak

d. Lansung diminum

5. Apa bahaya diare bila tak segera ditangani? (jawaban boleh > 1)
a. Lemas

b. Kekurangan minum (dehidrasi)

c. Berat badan berkurang

d. Kurangnya nafsu makan

6. Apa saja tanda-tanda anak kekurangan cairan (dehidrasi) ?

a. Anak gelisah/rewel
c. Mulut kering

b. Mata cekung
d. Tampak kehausan

7. Apa saja bahan untuk membuat oralit?

a. Gula

b. garam

c. air putih masak

d. tidak tahu

8. Ke mana Anda membawa berobat anak ibu saat diare nya sudah semakin parah? (disertai
darah, muntah-muntah, dan semakin lemas)?
a. Rumah sakit

b. Puskesmas/bidan

c. Praktik dokter spesialis

d. Pengobatan alternatif/tukang urut

9. Dari mana Anda dapat orang tua info tentang cara menangani diare yang baik dan benar?
a. Petugas kesehatan

b. Media cetak

c. Media elektronik

d.

10. Menurut anda bagaimanakah cara mencuci tangan yang benar

a. Mencuci tangan dengan air yang mengalir disertai dengan sabun

b. Mencuci tangan dengan air saja
c. a dan c benar
d. Tidak tahu