POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
Jl. Soekarno Hatta No. 01 Hajimena Bandar Lampung Telp. 0721 703580

FORMAT LAPORAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

PRE OPERASI
Nama klien

: Ny. M

Usia

: 75 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

Suku

: Jawa/Indonesia

Status Perkawinan

: Menikah

Alamat

: Klirong

Nomor RM

: 10184480

Dx Medis

: Osteomyelitis

Tanggal masuk RS

: 15 Oktober 2016

Tanggal operasi

: 17 Oktober 2016

Jenis operasi

Indikasi operasi

Tanggal Pengkajian

PENGKAJIAN
1. Riwayat Penyakit
o Keluhan utama :
Luka post op keluar darah.
o

Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

Terdapat luka post operasi di kaki kanan klien, tidak bisa digerakkan, bengkak dan
keluar darah sejak sore hari, luka sedikit terasa nyeri. Nyeri bertambah ketika kaki

digerakan, berkurang saat diimobilisasi, nyeri dirasakan seperti diiris, skala nyeri 5,
nyeri hilang timbul. TD: 130/90 mmHg, S: 360C, N: 80 x/mnt, RR: 20 x/mnt.
o

Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengalami kecelakaan 2 tahun lalu dan terdapat fraktur cruris tertutup
dekstra, dilakukan pemasangan plate, dan salah satu plate dilepas 6 bulan yang
lalu. Hipertensi (+), DM (-), Sesak (-), Asma (-).
2. Pemeriksaan Umum
o Keadaan Umum

: Baik

o Kesadaran

: Composmetis

o Tinggi badan

: 160 cm

o Berat badan

: 60 kg

o Tanda tanda vital

TD

: 130/90 mmHg

RR

: 23 x/menit

Nadi

: 74 x/menit

Suhu

: 37C

3. Pemeriksaan Fisik
o

Kulit

: keadaan kulit bersih, tonus baik, turgor baik, akral hangat

Kepala

: bentuk normal, posisi simetris, beruban, kulit kepala

bersih

Rambut

Mata

: kebersihan cukup, tidak terdapat lesi atau benjolan.

: sklera tak ikterik, konjungtiva tak anemis, pupil isokor, reflek
cahaya ada, tidak memakai alat bantu

Hidung

: tidak ada pernafasan cuping hidung, epistaksis (-),

polip (-)
o

Telinga

: tidak ada kelainan, tes bisik atau weber dalam keadaan normal

Mulut dan gigi: tidak ada pembesaran tonsil, gigi sedikit kotor,
mukosa bibir pucat, stomatatitis (-), peradangan faring (-)

Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada jejas

Dada (IPPA) : bentuk simetris, tidak ada jejas, tidak ada retraksi dinding

dada,
tactil fremitus kanan-kiri sama, kanan-kiri sonor, vesicular
semua
lapang paru. BJ 1-2 murni.
Abdomen (IPPA)

: bentuk simestris,tidak teraba hepar, tidak terdapat

nyeri
tekan,bising usus 12x/menit
o

Genetalia

Ekstremitas
-

Atas

: tidak ada pembesaran limfe, terpasang DC 14

: tidak ada fraktur, kedua tangan mampu digerakkan, CRT 2

detik,
akral hangat, jari-jari lengkap
-

Bawah

: kaki kanan terdapat luka post operasi yang ditutup kassa

karena
keluar darah, tampak bengkak. Dalam pemeriksaan ada tanda
fungsio laesa, deformitas dan trauma
4. Pengkajian Psikologi
o

Status Emosional

Kesiapan klien menghadapi operasi

Harapan klien terhadap operasi dan anestesi

Pengetahuan klien tentang operasi (pre, intra, post)

5. Persiapan Operasi
NO

JENIS PERSIAPAN

YA

TIDA

KET/ HASIL

K
01

Surat Izin Operasi (SIO)

02

Pemeriksaan Penunjang

o Darah

o Radiologis

Rontgen terdapat plat terpasang di

tulang cruris dekstra

03

o Urinalisis

o EKG

o
Konsultasi dokter ahli
o Penyakit Dalam
o Penyakit Bedah
o Jantung
o Paru

04
05
06

o Anestesi
o

NPO
Alergi : ...

Prostetik (Pelepasan)
o Lensa kontak

o Kaca mata

o Mata palsu

o Gigi palsu
07

o Alat bantu dengar

08

o ..

09

Premedikasi ..

Terdapat tanda tanda osteomielitis

Pakaian operasi
Persiapan kulit

o Mandi
10

o Cukur
o .
Penyimpanan barang-barang

berharga :
11

o Uang

o Cincin

o Kalung
o HP
12

Pengosongan urine

o Berkemih

o Kateter

terpasang DC 16

o .
Obat obatan/kelengkapan
ke ruang operasi : .
.

Hasil Laboratorium Tgl 15 Oktober 2016

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Normal

WBC

26,3

103 /uL

3,6-11,0

Lymph #

1,6

103 /uL

0,6-4,1

Mid #

2,6

103 /uL

0,1-1,8

Gran #

22,1

103 /uL

2,0-7,8

Lymph %

6,3

25-40

Mid %

9,8

0,1-18,0

Gran %

83,9

50-70

HGB

12,1

Gr/dl

11,7-17,3

RBC

3,89

106 /uL

3,8-5,9

NCT

34,8

35-52

MCV

89,7

fL

80-100

MCH

31,1

pg

26-34

MCHC

34,7

gr/dl

32-36

RDW-CV

13,7

11,5-14,5

RDW-SD

45,6

fL

35-56

PLT

336

103 /uL

150-450

MPV

7,0

fL

PDW

15,1

PCT

0,235

Gol darah

BT

2,15

menit

CT

menit

ANALISA DATA
No

Data

Etiologi

Masalah

Ds :
Pasien mengatakan kaki kanan nya sakit

Cedera jaringan kulit dan

tulang

dan perdarahan di bagian luka

P:

nyeri

bertambah

digerakkan,

nyeri

ketika

kaki

berkurang

saat

diimobilisasi

Diskontinuitas tulang
Proses inflamasi

Q: nyeri terasa seperti diiris

R: nyeri terasa pada kaki bawah kanan

Menekan ujung syaraf bebas

yang mengalami fraktur

S: skala nyeri pasien 5

Nosiseptor

T: nyeri hilang timbul

Nyeri akut

DO:
-

Wajah

pasien

tampak

meringis menahan sakit

-

Terdapat luka di kaki kanan

tertutup kassa dan bengkak

Hasil rongent : fraktur cruris

1/3 distal dextra, RR: 24 x/mnt , TD:
130/90 mmhg, S: 37 C ,N: 74 x/mnt

C.

MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan diskontinuitas tulang

Nyeri Akut

RENCANA KEPERAWATAN
NO.D
X

TUJUAN

TGL
1

INTERVENSI

RASIONAL

Setelah diberikan tindakan keperawatan

Mandiri

Mandiri

diharapkan nyeri berkurang/hilang/teratasi,

a. Kaji PQRST nyeri pasien

b. Kaji TTV dan KU pasien
c. Observasi reaksi non verbal dari

a. Untuk memantau nyeri pasien

b. Mengetahui perkembangan kondisi pasien
c. Mengetahui cara yang efektif untuk

ketidaknyamanan
d. Jelaskan tentang prosedur yang dapat

mengatasi nyeri
d. Memberi alternatif meringankan nyeri

menurunkan dan meningkatkan nyeri

e. Ajarkan teknik distraksi relaksasi

e. Teknik distraksi relaksasi dapat memberikan

dengan kriteria hasil :

-

Secara subyektif, klien

melaporkan nyeri berkurang atau dapat
diatasi, mengidentifikasi aktivitas yang

meningkatkan atau mengurangi nyeri

Klien tidak gelisah dan

tampak rileks
Skala nyeri 0-1 atau teratasi
Klien mendemontrasikan
tehnik relaksasi dan pengalihan rasa nyeri

rasa nyaman dan mengalihkan nyeri pasien

Kolaborasi

Kolaborasi

a. Analgesik memblok lintasan nyeri sehingga

a. Pemberian analgesik

akan berkurang.

melalui aktivitas yang memungkinkan

E.
No. Dx
I

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal/Jam
15-10-2016
15.00 wib
15.05 wib

Implementasi
Mengkaji PQRST nyeri pasien
Mengkaji respon pasien terhadap nyeri
Memantau TTV
Mengajarkan teknik nafas dalam untuk memberikan

Paraf

Evaluasi
15 Oktober 2016, pukul 15.15 wib
S : Klien mengatakan nyeri berkurang Skala nyeri 3
O:
-

Klien tampak tenang

15.10 wib

rasa nyaman
Menjelaskan pada pasien tentang prosedur tindakan

TD: 120/90 mmHg, N: 82x/m, RR:

20x/m

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan intervensi
Bandar Lampung, 2016
Pembimbing Lahan

Mahasiswa

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
Jl. Soekarno Hatta No. 01 Hajimena Bandar Lampung Telp. 0721 703580

FORMAT LAPORAN KEPERAWATAN

INTRA OPERATIF
Nama klien

: Ny. M

Usia

: 75 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

Suku

: Jawa/Indonesia

Status Perkawinan

: Menikah

Nomor RM

: 10184480

Dx Medis

: Osteomyelitis

Alamat

Tanggal operasi

: 17 Oktober 2016

Jenis operasi

: Klirong

Indikasi operasi

Pramedikasi

Pemberian

: SK/ IM/ IV/ oral

Operasi mulai pukul :

Operasi selesai pukul :
Lama Operasi

Jenis anestesi

Dokter operator

: dr. E, sp BO

Dokter Anestesi

Asisten

:V

Persiapan klien untuk dilakukan operasi :

a. Pemasangan alat elektromedik
-

Bed Side Monitor

: Terpasang saturasi dan tensi meter

Arde

: Terpasang di kaki

Fiksasi

: Terpasang di kedua ekstremitas atas

Pemakaian couter

: Ya

Penggunaan suction : Ya

Obat Pre Anestesi

: Ondansentron 25 mg, fentanil 50mg,

Induksi

: Recovol, ketorolak 1, Halotan face mask

Posisi pasien

: Supinasi

TD

: 120/90 mmHg

Nadi

: 82 x/menit

RR

: 20 x/menit

Suhu

: 37 C

Terpasang IVFD RL 30tpm

Terpasang DC ukuran 16, urin output 50cc
Waktu
: tanggal 17 Oktober 2016 pukul 15.15 wib

b. Petugas pembedahan
-

Operator

: dr. E, sp BO

Asisten

:V

Instrumen

:A

Sirkuler

:N

c. Persiapan alat
Set Tulang
Knabel tang
Cobra
Hammer
Drei besar
Doble slip
Raspatorium
O hak lubang
Pengait

Jumlah
2
1
1
2
1
1
2
1
1
1

Set Hernia
Ovarium klem
Stik mesh besar
Gunting benang
Gunting BMC Germany
Gunting bengkok kecil CW
Pinset anatomis
Pinset sirlugis
Duk klem
Nalfuder
Klem bengkok kecil
Klem bengkok Germany
Klem lurus Germany

Jumlah
1
1
1
2
1
1
1
5
2
2
2
5

Hak bengkok

Klem lurus SHM

Kocher bengkok
Kom
Bengkok
Selang

Kikir bulat

Total
Set Linen
Perlak
Duk besar
Duk lubang
Duk kaki
Duk segitiga

Total

13
Jumlah
1
1
1
2
1

2
2
1
1
1

Set tambahan:
Hak
Kanul suction
Cutter
Total
Bahan habis pakai
Handscoon
Kasaa
Bisturi no 22
Benang Propylene no 1
Benang Safil no 2/0
Alkohol
Betadine
Savlon
NaCl

1
1
1
34
Jumlah
4psg
100
1
1
1
100cc
200cc
100cc
250cc

Laporan perjalanan operasi :

No
Tindakan
1 Memposisikan pasien supinasi dan

Peralatan

2
3

mengfiksasi
Memasang perlak dibawah area operasi Perlak
Mencuci
tangan
steril
dengan

4
5
6

handiscrab dan air mengalir

Memakai jas operasi
Memakai handscone steril
Desinfeksi daerah operasi

Handscone
Kom 1, betadin 200cc, alcohol, klem
panjang1, savlon 50 cc, kassa 10 lbr
Duk besar, duk tanggung rapat 2, duk

7
Penutupan area operasi (drapping)

lubang, duk klem 4

dengan duk besar 1, duk tanggung

rapat 2 dan duk kaki 1, kemudian
dirapihkan dan difiksasi mengunakan
duk klem. Selanjutnya ditutup/dipasang
8
9

doek lubang besar.

Menandai daerah insisi
Bisturi no 22, klem arteri kassa 4 lbr
Melakukan insisi lokasi operasi mulai Bistiri no 22, kassa, klem arteri 2,
dari kulit-subcutis

Pinset cirugis1, gunting 1

10

Mempertahankan
menghentikan

11

hemostatis, Kassa 2 lbr, klem cutter

perdarahan

dengan

menggunakan cutter
Memperjelas area pandang operasi

Suction

dengan menyedot perdarahan

12

menggunakan suction
Mengedep perdarahan dengan kasa

Kassa

13
14
15
16
17
18
19
20
21

kering
Membersihkan area fraktur
Melepas plate
Membersihkan area operasi
Menghitung alat dan kassa
Hecting otot
Hecting sub cutis
Hecting kulit
Desinfeksi luka operasi
Balut luka

Kuret 1
screw driver 1
NaCL 250cc
Awal: 20 akhir: 20
Propilene no 1, nalfuder, klem arteri 2
Propilene no 1, nalfuder, klem arteri 2
Safil no 2/0, nalfuder, klem arteri 2
Kassa steril, betadin
Kassa steril 5lbr, kassa betadin dan

22
23
24

Membersihkan dan merapihkan alat

Memindahkan pasien ke Bed
Mendokumentasikan di status pasien

hipafix

Tindakan post operasi :

1. Setelah luka operasi ditutup kemudian memindahkan pasien ke ruang pemulihan.
2. Pengaturan posisi pasien di ruang pemulihan.
3. Memeriksa pipa-pipa yang terpasang untuk memastikan apakah masih berfungsi dengan
baik atau tidak.
4. Memeriksa TTV secara berkala sampai pasien sadar sepenuhnya setiap 15 menit atau
paling tidak dalam 1 atau 2 jam.
5. Memeriksa dan mencatat masukan dan keluaran cairan.
6. Menganjurkan pasien untuk nafas dalam jika pasien tidak berkemih dalam 12 jam setelah
operasi.
7. Memeriksa balutan opeasi.
8. Mencatat setiap keadaan pasien dan seluruh obat yang diberikan pada status pasien.
B. ANALISA DATA
No

Data

Etiologi

Masalah

DS: -

Proses pembedahan

Resiko tinggi perdarahan

DO:
Adanya luka insisi sepanjang 10
cm di

C. MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.

Resiko tinggi perdarahan berhubungan dengan proses pembedahan

D. RENCANA KEPERAWATAN
No Dx
Tgl
1

Tujuan

Intervensi

Setelah diberikan tindakan keperawatan

a. Monitor

diharapkan terjadi perdarahan, dengan

pembedahan setelah dilakukan insisi.

b. Mencegah perdarahan yang lebih banyak
b. Ingatkan operator dan asisten bila

kriteria hasil :
-

Terjadi perdarahan

TTV dalam batas normal:

perdarahan

Rasional

terjadi perdarahan hebat.

c. Monitor vital sign.
d. Monitor cairan.

pada

daerah

a. Mengetahui jumlah perdarahan

c. Mengatahui kondisi pasien secara umum

d. Mengatahui balance cairan.

(TD: 120/80mmHg, Nadi:60-100x/menit,

RR: 12-20x/menit, Suhu: 36c-37c)

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI (SOAP)

Bandar Lampung, 2016
Pembimbing Lahan

Mahasiswa

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
Jl. Soekarno Hatta No. 01 Hajimena Bandar Lampung Telp. 0721 703580

FORMAT LAPORAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

POST OPERASI
Nama klien

: Ny. M

Usia

: 75 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

Suku

: Jawa/Indonesia

Status Perkawinan

: Menikah

Alamat

: Klirong

Nomor RM

: 10184480

Dx Medis

: Osteomyelitis

Tanggal operasi

: 17 Oktober 2016

Jenis operasi

Indikasi operasi

Jenis anestesi

Dokter Operator

: dr. E, sp BO

Dokter Anestesi

Asisten

:V

Operasi mulai pukul :

Operasi selesai pukul :
Masuk RR pukul

A.

PENGKAJIAN PRIMER
A (Air Way)
o

Bersih

Obstruksi

Saliva

Darah

Muntahan

Trauma langsung

Trauma laryngeal

Trauma muka

Fraktur

Lidah

Edema laring

Benda lain : .
Pemeriksaan

Bersih

Stridor/ngorok

Wheezing

Ronchi

Krackels

Tidak ada suara nafas

Tidak ada hembusan nafas

B (Breathing)
Pergerakan dada

Simetris

Asimetris

Tidak ada gerakan dinding dada

Dispnea

Tachypnea

Retraksi interkostae

Bradypnea

Biots

Cheyne Stokes

Hyperventilasi

C (Circulation)
Denyut nadi karotis, Femoralis, Radialis, Brakhialis ( Lingkar

o
yang diperiksa)

Bradikardi

Kuat

Tachicardi

Lemah

Tak teraba

Irreguler
Denyut nadi karotis, femoralis, radialis, brachialis

Aritmia

Bradikardi

Takikardi

Irreguler
Kulit

Lembab

Kering

Sianosis

Pucat

Dingin

Hangat

CRT : /detik

Perdarahan Eksternal

D (Disability)
o

Kesadaran

GCS : EMV

Pupil

Isokor

Anisokor

Pin point

Midriasis
Ekstremitas atas

Plegia

Parese
Ekstremitas bawah

B.

Plegia

Parese

PENGKAJIAN LANJUTAN
Luka OPerasi
o

Letak

: .

Kondisi

: .

Alat Invasif
O2

: .l/menit

Nasal kanul

Simple mask

Rebreathing

Non rebreathing

Venturi

ETT

Trakeostomi

Orofaringeal tube
IV line

Cairan dan elekrolit : ..

Plasma

Whole blood

PRC

Protein

Lain lain : .

Drain

NGT

Dower kateter

WSD

CVP

Lain lain :

Keluhan utama (jika klien tidak sadar)

Mual

Muntah

Nyeri

Pusing

Batuk

Hiccough

Kesulitan menelan

Mengantuk berat

Lain lain : ..

Pemeriksaan umum
Keadaan umum : .
Pemeriksaan tanda tanda vital
TD

: mmHg

RR

: .x/menit

Nadi

: .x/menit

Suhu

: .C

Pemeriksaan Laboratorium
o

AGD

Darah

Elektrolit

Radiologi

EKG

Endoskopi

Lain lain

Balance cairan
Pukul

Intake
Oral

Jmh (cc)

Output
Urine

Enteral

MuntahDrain

Parenteral

IWL

Jumlah

..
Jumlah

Jmh (cc)

Pengobatan

Catatan penting lain

B. ANALISA DATA
No
1

Data

Etiologi
Masalah
Gangguan
persepsi Resiko tinggi cedera

DS: -

sensorik
DO:
-

anestesi
Pasien

hanya

tiduran saat dipindahkan, kaki

belum dapat digerakan
-

Kaki

kanan

karena

terdapat luka post operasi

pasien dipindahkan ke ruang
RR dengan brankar.
-

Pasien

dalam

masa post general anestesi

C. MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan gangguan persepsi sensorik karena anestesi

2. D. RENCANA KEPERAWATAN
3.
No
5. Tujuan

4.

6. Intervensi

7. Rasional

Tg
8.

9. Setelah

tindakan 1.
2.
keperawatan
diharapkan
resiko
3.
cedera tidak terjadi. Dengan kriteria 4.

diberikan

hasil :
-

Tidak

terjadi

abserasi kulit karena pemindahan pasien.

Pasien
dapat

Perhatikan posisi pasien

Dekatkan bed di samping pasien
Lindungi organ vital pasien
Kolaborasi dengan 2-3 perawat yang

ada
5. Angakat pasien secara bersamaan
6. Berikan penyangga di tempat tidur

1.
2.
3.
4.

Keamanaan pasien tetap terjaga

Menjaga keamanan
Mencegah cedera
Mempermudah pengangkatan
10.

5. Mempermudah pengangkatan
6. Memberikan rasa nyaman pada pasien

pasien.

dipindahkan dengan aman dan nyaman.

11.
12. E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI (SOAP)
13. N
o
.

14. Tanggal/
Jam

D
x

15. Implementasi

16. Pa
raf

17. Evaluasi

18. I

19. 15-102016
pukul
wib

20.
21.
22.
23.
24.

27.
Memperhatikan posisi pasien
Mendekatkan bed di samping pasien
Melindungi organ vital pasien
Kolaborasi dengan 2-3 perawat yang

ada
25.

Mengangkat

pasien

secara

bersamaan
26.
Memberikan penyangga di tempat
tidur pasien

28. 15 Oktober 2016, pukul wib

29. S : 30. O :
-

Pasien sadar penuh

Gerakan terkontrol
Tanda-tanda vital : TD 120/90 mmHg, Nadi
88x/menit, RR 20x/menit, Suhu 36,7C
31. A : Masalah teratasi
32. P : Pertahankan kondisi yang aman sampai
ada serah
33. terima dengan perawat ruangan.

34.
35.
36.

Pembimbing Lahan

Bandar Lampung, 2009

Mahasiswa

37.
38.
39.
40.