SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Nim
Tempat/ Tgl.Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
Jurusan/ Semester
Perguruan Tinggi
Alamat Perguruan Tinggi
No. HP

: Ibnu Iqbal
: 1413019
: Pasir Pengaraian, 08 Desember 1995
: Laki-Laki
: Islam
: Jalan Riau Lenggopan, Pasir Pengaraian
: Teknik Sipil / III (Tiga)
: Universitas Pasir Pengaraian
: Jl. Tuanku Tambusai Desa Rambah Kecamatan
Rambah Hilir Kabupaten Rokan Hulu
: 082283855366/082318064424

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut hasil seleksi penyediaan
biaya pendidikan program studi S1 apabila saya tidak mendapatkan beasiswa tersebut.
Seandainya pernyataan yang saya buat ini tidak benar, Maka saya siap dan bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan tanpa
paksaan dari pihak lain untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Pasir Pengaraian, 15 Februari 2016

Yang membuat pernyataan

(Ibnu Iqbal)
NIM : 1413019