Borang Portofolio

Nama Peserta

: dr. Heningtyas Suci Utomo

Nama Wahana : Rumah Sakit Tentara Dr. Asmir (DKT) Salatiga

Topik

: Anemia Gravis Et Causa Melena, Gastritis Erosif

Tanggal (kasus) : 3 Juni 2015

Nama Pasien

: Tn. K

No. RM : 050392
Tgl Presentasi :
Nama Pendamping : dr. Moh. Herman Syahrudin
Tempat Presentasi : RST Dr. Asmir (DKT) Salatiga
Obyektif Presentasi :
Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Tinjauan Pustaka

Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi : Laki-laki, 67 tahun, BAB hitam, pucat, nyeri perut
Tujuan : Mendiagnosis dan memberikan penanganan yang tepat pada pasien dengan anemia gravis et causa melena, gastritis erosif.
Bahan bahasan:
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit

Cara membahas:
Diskusi
Presentasi dan diskusi
Email
Pos
Data pasien:
Nama: Tn. K
Nomor Registrasi: 050392
Nama Klinik:
Telp:
Terdaftar Sejak:
Data utama untuk bahan diskusi:
1) Diagnosis : Anemia Gravis Et Causa Melena, Gastritis Erosif

2) Keluhan Utama : BAB Hitam

Pasien datang dengan keluhan BAB hitam. Keluhan tersebut dirasakan sejak 1 hari SMRS. Frekuensi sebanyak 3-5 kali sehari, tinja
berwarna hitam, konsistensi cair, ampas (+) sedikit, kurang lebih seperempat gelas, bau busuk (-), lendir (-), dan darah (-). BAB terakhir 5 jam
SMRS. Pasien juga mengeluh mual dan muntah. Muntah terjadi sejak 3 hari SMRS dan muntah terakhir 2 jam SMRS. Muntah 3 kali setiap hari,
berupa makanan ataupun minuman yang dimakan. Sehingga nafsu makan pasien menjadi menurun dan menjadi lemas. Selain itu, pasien juga
merasakan nyeri perut bagian atas dan kiri. Nyeri dirasakan seperti diremas-remas, dan kambuh-kambuhan sejak 3 bulan terakhir. Nyeri tidak
membaik dengan makan. Pasien mengaku sejak 2 tahun terakhir sering mengkonsumsi obat pegel linu.
3) Riwayat Pengobatan : Konsumsi obat pegal linu 2 tahun terakhir
4) Riwayat Kesehatan/Penyakit :
- Riwayat hipertensi
: disangkal
- Riwayat diabetes melitus : disangkal
- Riwayat sakit maag
: + 3 bulan terakhir

5) Riwayat Keluarga :
R. stroke
: disangkal
R. hipertensi : disangkal
R. diabetes
: disangkal

6)
7)
8)
9)

Riwayat Pekerjaan : Kondisi Lingkugan Sosial dan Fisik (Rumah, Lingkungan, Pekerjaan) : Pasien menggunakan pembayaran umum
Riwayat Imunisasi : Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : lemah
Kesadaran

: Compos Mentis, E4V5M6

Berat badan

: 65 kg

Tekanan Darah : 130/70 mmHg

Nadi

: 84x/menit

Frekuensi Nafas : 20x/menit

Suhu

: 36,5C

GDS

: 115 mg/dl

Telinga
: daun telinga dalam batas normal, sekret (-/-), darah (-/-), tragus pain (-/-)
Hidung
: napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)
Mulut
: bibir sianosis (-), mukosa kering (-), hiperemis (-), gusi berdarah (-), bibir pecah-pecah (-)
Tenggorok : uvula di tengah, mukosa faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang
Leher
: bentuk normocolli, kelenjar getah bening tidak membesar, JVP tidak meningkat
Thorax
: bentuk normochest, retraksi (-), simetris kanan = kiri
Cor : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
Kiri atas
: SIC II linea parasternalis sinistra
6

Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra

Kiri bawah : SIC V linea medioclavicularis sinistra
Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo : Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan = kiri
Palpasi
: fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
: sonor di seluruh lapang paru, batas paru-hepar di SIC VI linea midclavicularis dekstra
Auskultasi : suara dasar vesikuler normal/normal, suara tambahan (-/-), ronkhi basah halus (-/-), ronkhi basah kasar (-/-),

Abdomen

wheezing (-/-)
: Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi
Palpasi

: timpani, pekak beralih (-)

: supel, nyeri tekan (+) epigastrium dan hipochondriaca sinistra, hepar tidak membesar, lien tidak membesar, turgor
kulit kembali cepat

Ekstremitas :
Akral dingin
Oedem
CRT

10) Pemeriksaan
11) Pemeriksaan
12) Pemeriksaan

Superior
-/-/< 2 detik

JENIS PEMERIKSAAN
Hb
Hematokrit
Trombosit
Lekosit
Eritrosit
GDS
SGOT
SGPT
MCV
MCH
MCHC
HbsAg

Inferior
-/-/< 2 detik

HASIL
6,9 gr/dL
19,1%
234.000/mm3
13.400/mm3
2,09 juta/mm3
119 mg/dL
13 g/dL
7 g/dL
91,6
33,0
36,1
Negatif

Laboratorium
EKG : Normal Sinus Ritmis
Radiologi

13) Penatalaksanaan :
Diagnosis:
Anemia Gravis et causa Melena, Gastritis Erosif
Pengobatan :
Infus Nacl 0,9 % 28 tpm
Tranfusi PRC 4 kolf
Injeksi Omeperazole 2 x 20 mg
Injeksi Metocloperamide 3 x 10 mg
Sucralfate suspensi 3 x 10 cc
Laboratorium

Cek darah rutin setiap hari

Pendidikan

Dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses penyembuhan dan pemulihan. Pasien harus minum obat dan kontrol secara
teratur. Jangan melakukan aktivitas yang berat dan dapat memperberat penyakit. Jika gejala kambuh, segera dibawa ke dokter atau rumah sakit.
Konsultasi

Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis Penyakit Dalam untuk pemeriksaan lebih lanjut dan pengobatan yang lebih
intensif.

ASSESSMENT
8

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis pada pasien ini adalah Anemia gravis et causa melena, gastritis erosif.
Pada anamnesis didapatkan keluhan BAB hitam yang mengarah pada kemungkinan adanya perdarahan pada saluran pencernaan bagian atas.
Sebelumnya pasien juga mengaku telah memiliki riwayat sakit maag sejak 3 bulan terakhir. Selain itu, pasien juga mengaku sering minum obat
pegal linu sejak 2 tahun terakhir. Penggunaan beberapa obat, terutama obat anti inflamasi non steroid (NSAID), juga dihubungkan dengan
peningkatan risiko berkembangnya ulkus. Aspirin menyebabkan iritasi dinding mukosa, demikian juga NSAID lain dan glukokotikosteroid.
Obat-obat ini menyebabkan ulkus dengan menghambat perlindungan prostaglandin secara sistemik atau di dinding usus. Prostaglandin mukosa
merupakan salah satu faktor defensif mukosa lambung yang amat penting. Beberapa NSAID dapat merusak mukosa secara topikal, karena obatobat tersebut bersifat korosif sehingga dapat merusak sel-sel epitel mukosa. Selain itu, NSAID juga dapat menurunkan sekresi bikarbonat dan
mukus oleh lambung sehingga faktor defensif terganggu. Sekitar 10% pasien pengguna NSAID mengalami ulkus aktif dengan persentase yang
tinggi untuk mengalami erosi yang serius. Obat lain atau makanan yang dapat dihubungkan dengan perkembangan ulkus, antara lain kafein,
alkohol, dan nikotin. Dengan adanya zat-zat yang terus mengiritasi, ulkus yang terbentuk akan semakin meradang dan timbul jaringan nekrosis
yang mengakibatkan perforasi dinding lambung serta perdarahan dan peritonitis.
Tujuan tatalaksana awal anemia yang terjadi akibat perdarahan saluran pencernaan bagian atas pada pasien ini, adalah
mempertahankan saluran nafas paten dan restorasi volume intravascular. Infus kristaloid awal, sampai 30 cc/kgBB dapat berikan dengan diikuti
tranfusi darah untuk mempertahankan hemtokrit > 25%. Vitamin K juga bisa diberikan pada pasien dengan perdarahan. Proton Pump Inhibitor
juga bisa diberikan pada pasien untuk menekan sintesa asam lambung. Pada pasien ini juga mengeluh muntah, sehingga perlu diberikan
antiemetik.
RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO
SOAP
1. Subjektif :
Keluhan Utama : Anemia Gravis ec Melena, Gastritis Erosif

2. Objektif :
a. GEJALA KLINIS
Pasien
sadar penuh, dapat diajak bicara
3. Assesment
:
Diagnosis Kerja : anemia gravis ec melena, gastritis erosif
4. Plan :
Terapi :

Tanggal/Jam
3 Juni 2015

10

FOLLOW UP
Perjalanan Penyakit
S: BAB hitam (+), cair (+), mual (+), muntah (+)
VS
TD : 130/60 mmHg
N : 80 x/menit
t : 36.50C
Lab
Hb: 6,8 g/dl
AE:2,03 juta/mm3
AL:10.000/mm3
AT:159.000/mm3
MCV: 90,1

Rencana pengobatan
Infus Nacl 0,9 % 20 tpm
Tranfusi PRC 4 kolf (I)
Injeksi Omeperazole 2 x 20 mg
Injeksi Ondansetron 3x4mg
Sucralfate suspensi 3 x 10 cc

4 Juni 2015

5 Juni 2015

6 Juni 2015

11

MCH:33.0
MCHC: 37,3
S: BAB hitam (+), cair (+), mual (+), muntah (+)
VS
TD : 130/60 mmHg
N : 80 x/menit
t : 36.50C
Lab
Hb: 5,5 g/dl
AE:1,63 juta/mm3
AL: 8.500/mm3
AT:170.000/mm3
MCV: 90,1
MCH:33,7
MCHC: 37,6
S: BAB hitam (+), cair (+), muntah (-)
VS
TD : 130/60 mmHg
N : 80 x/menit
t : 36.50C
S: BAB hitam (+), cair (+)
VS
TD : 130/60 mmHg
N : 80 x/menit
t : 36.50C

Pasang NGT
Infus Nacl 0,9 % 20 tpm
Tranfusi PRC 4 kolf (II)
Injeksi Omeperazole 2 x 20 mg
Injeksi Ondansetron 3x4mg
Sucralfate suspensi 3 x 10 cc

Pasang NGT
Infus Nacl 0,9 % 20 tpm
Tranfusi PRC 4 kolf (III)
Injeksi Omeperazole 2 x 20 mg
Injeksi Ondansetron 3x4mg
Sucralfate suspensi 3 x 10 cc

Pasang NGT
Infus Nacl 0,9 % 20 tpm
Tranfusi PRC 4 kolf (IV)
Injeksi Omeperazole 2 x 20 mg
Injeksi Ondansetron 3x4mg
Sucralfate suspensi 3 x 10 cc

7 Juni 2015

8 Juni 2015

9 Juni 2015

12

S: BAB hitam (+), cair (+)

VS
TD : 130/60 mmHg
N : 80 x/menit
t : 36.50C
Lab
Hb: 6,0 g/dl
AE:1,76 juta/mm3
AL:7.700/mm3
AT:212.000/mm3
MCV: 89,0
MCH:34,0
MCHC: 38,4
S: BAB hitam (-)
VS
TD : 130/60 mmHg
N : 80 x/menit
t : 36.50C
Lab
Hb: 8,1 g/dl
AE:2,46 juta/mm3
AL:8.300/mm3
AT:275.000/mm3

Lepas NGT
Infus Nacl 0,9 % 20 tpm
Injeksi Omeperazole 2 x 20 mg
Injeksi Ondansetron 3x4mg
Sucralfate suspensi 3 x 10 cc

Infus Nacl 0,9 % 20 tpm

Injeksi Omeperazole 2 x 20 mg
Injeksi Ondansetron 3x4mg
Sucralfate suspensi 3 x 10 cc

S: BAB hitam (+) sedikit, cair (-)

VS
TD : 130/60 mmHg
N : 80 x/menit

- Infus Nacl 0,9 % 20 tpm

- Omeperazole tab 2 x 20 mg
- Sucralfate suspensi 3 x 10 cc
-

t : 36.50C
Lab
Hb: 8,8 g/dl

13