BAB II

LAPORAN KASUS
2.1

2.2

IDENTITAS
Nama

: Ny. EY

Jenis kelamin

: Perempuan

Usia

: 53 Tahun

Alamat

: Bireuen

Pekerjaan

: Pegawai Negeri Sipil

Status

: Menikah

Agama

: Islam

No. RM

: 1-09-82-00

TMRS

: 5 Agustus 2016

Tanggal Pemeriksaan

: 10 Agustus 2016

ANAMNESIS

1. Keluhan Utama
: Bengkak pada seluruh tubh.
2. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang dengan keluhan bengkak pada
seluruh tubuh sejak 2 bulan SMRS, bengkak diawali pada kelopak mata
terutama terlihat jelas pada pagi hari saat bangun tidur dan bengkak berkurang
setelah siang hingga sore hari. Bengkak kemudian menjalar ke bagian wajah,
kaki, perut dan akhirnya keseluruh tubuh. Keluhan tersebut tidak disertai
dengan sesak nafas, sakit kepala, mual dan muntah, serta kejang-kejang. Pasien
juga mengeluhkan nyeri pada pinggang dan kaki, 2 minggu SMRS pasien
mengeluhkan demam naik turun dan tidak hilang dengan menggunakan obat

penurun demam. Pasien juga mengalami gangguan frekuensi BAK menjadi

berkurang, dan sedikit. Riwayat gangguan BAB tidak dikeluhkan. Penurunan
berat badan (-), nafsu makan dalam batas normal. Riwayat penyakit diabetes
mellitus dan hipertensi tidak ada.
3. Riwayat penyakit dahulu
: Riwayat sakit kuning (+) ketika pasien
berusia 5 tahun.
4.

Riwayat Riwayat penyakit keluarga : Disangkal

5.

Riwayat Pengobatan

: Paracetamol 3x500 mg untuk keluhan

demam.
6.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan : Dalam batas normal

2.3
PMERIKSAAN FISIK
A. Status Present
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Pengukuran Tanda vital
Tekanan Darah
Nadi
Suhu
Respirasi

: Sakit sedang
: Compos mentis
: 150/90 mmHg
: 72 kali/menit
: 36,8 C
: 18 kali/menit

Berat badan

: 65 kg

Tinggi badan

: 160 cm

Gizi

: Baik

B. Status Generalis
1. Kulit :

Warna

: kuning langsat

Sianosis
Turgor
Kelembaban
Pucat
Lain-lain

:
:
:
:
:

tidak ada
cepat kembali
cukup
tidak ada
tidak ada

2. Kepala :

3. Mata :

4. Telinga :

5. Hidung :

6. Mulut :

Bentuk
Lain-lain

: normosefali
: tidak ada

Rambut : Warna
Tebal/tipis
Distribusi

: hitam
: tipis
: merata

Lain-lain

: tidak ada

Palpebra
Alis & bulu mata
Konjungtiva
Sklera
Produksi air mata
Pupil : Diameter
Simetris
Reflek cahaya

: edem (+/+)
: tidak mudah dicabut
: pucat (-/-)
: ikterik (-/-)
: cukup
: 3 mm/3 mm
: isokor, normal
: (+/+)

Kornea

: jernih/jernih

Bentuk
Sekret
Serumen

: simetris
: tidak ada
: minimal

Nyeri

: tidak ada

Bentuk
: simetris
Pernafasan cuping hidung : tidak ada
Epistaksis
: tidak ada
Sekret

: tidak ada

Bentuk
Bibir
Gusi

:simetris
: mukosa bibir lembab
: pembengkakan (-), berdarah (-)

Gigi-geligi

: normal

7. Lidah :

Bentuk
Pucat/tidak
Tremor/tidak
Kotor/tidak

:
:
:
:

normal
tidak pucat
tidak tremor
tidak kotor

8. Faring :

Hiperemi

: tidak ada

Edema

: tidak ada

Membran/pseudomembran : (-)
9. Tonsil :

10. Leher :

Warna
: kemerahan
Pembesaran
: tidak ada
Abses/tidak
: tidak ada
Membran/pseudomembran : (-)
Vena Jugularis, Pulsasi
Pembesaran kelenjar
Kaku kuduk
Masa

Tortikolis

b. Jantung :
Inspeksi
Palpasi

tidak terlihat
tidak ada
tidak ada
tidak ada

: tidak ada

11. Toraks :
a. Dinding dada/paru :
Inspeksi :
Bentuk

Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

:
:
:
:

: simetris

Retraksi
: tidak ada
Dispneu
: tidak ada
Pernafasan
: thorakalabdominal
Fremitus fokal
: simetris
sonor/sonor
Suara Napas Dasar
: Vesikuler (+/+)
Suara Napas Tambahan : Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
: Iktus kordis tidak terlihat
: Apeks teraba di ICS V linea midklavikula sinistra,
intensitas normal, pelebaran (-), irama reguler dan thrill
(-)

Perkusi

Auskultasi
12. Abdomen :
Inspeksi
Palpasi

: Batas Atas
Batas Kanan
Batas Kiri

: ICS III linea parasternal sinistra

: ICS IV linea parasternal dekstra
: ICS V 1 jari medial linea midklavikula

sinistra
: Bunyi jantung
: BJ I > BJ II
Suara Tambahan : Tidak Ada
: Bentuk
: Hati
Lien

: datar, simetris, benjolan (-)

: tidak teraba
: tidak teraba

Ginjal
Massa
: Timpani/pekak
Asites

Perkusi
Auskultasi

: tidak teraba
: tidak ada
: timpani
: (-)

: bising usus (+) normal

13. Ekstremitas :
- Umum

: akral hangat, pitting edem tangan (-/-) kaki (+/+), parese

tidak ada

- Neurologis

Gerakan

Lengan
Kanan
Kiri
Bebas
Bebas

Tungkai
Kanan
Kiri
Bebas
Bebas

Tonus

Eutoni

Eutoni

Eutoni

Eutoni

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Klonus

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Refleks
Fisiologis

BPR (+)
TPR (+)

BPR (+)
TPR (+)

KPR (+)
APR (+)

KPR (+)
APR (+)

Refleks patologis

Hoffman (-)
Tromner (-)

Hoffman (-) Babinsky (-)

Tromner (-) Chaddok (-)

Babinsky (-)
Chaddok (-)

Sensibilitas

Normal

Normal

Normal

Normal

(-)

(-)

Tidak ada

Tidak ada

Tanda

Tanda meningeal

C. Status Urologis:
Flank

: I: simetris
P: ballotement -/-; Nyeri tekan -/P: Nyeri ketok CVA -/-

Symphisis

: Buli: bulging(-), nyeri tekan (-)

Genitalia

: Wanita, BAK spontan.

2.4

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan
Hb
LED
Eritrosit
Leukosit
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
RDW
Trombosit

Makroskopis
Kekeruhan
Warna
Berat Jenis
pH
Protein
Glukosa (Reduksi)
Billirubin
Urobilinogen
Keton
Blood
Leukosit
Mikroskopis
Eritrosit
Leukosit
Epitel
Kristal

23-07-2016
HEMATOLOGI KLINIK
Hasil
13,1 g%
107
4,56 x 103/mm3
7,75 x 103/mm3
39,3 %
86,2 fl
28,7 pg
33,3 g%
14,7 %
436 x 103/mm3

Nilai Normal
11,7-15,5
0-30
3,8-5,2 x 103/mm3
3,6-11,0
35-47
80-100
26-34
32-36
11,5-14,5
150-440

23-07-2016
Urinalisa
Hasil
Agak keruh
Kuning tua
1,015
6,0
500 mg/dl (+4)
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
150/UI (+4)
(+1)

Nilai Normal
Jernih
Kuning muda
1,003-1,035
4,5-8
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

10-15
0-2
Gepeng 2-4/LPK
0

0-2/LPB
0-5/LPB
0-5/LPK
0-2/LPK

Pemeriksaan
Lipid Profile
Kolesterol total
Kolsterol LDL
Kolesterol HDL
Trigliserida
Fungsi Ginjal
Ureum
Creatinin
Asam ura

23-07-2016
KIMIA KLINIK
Hasil
707
451
71
309

<200 mg/dl
<100 mg/dl
>40 mg/dl
<150 mg/dl

27 mg/dl
1,52 mg/dl
6,59 mg/dl

13 43
0,5 0,9
<5,7

2.5

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan protein urin per hari
2.6 DIAGNOSIS
1. Diagnosa banding : I. Sindrom Nefrotik
II. GNC
II. Sndrom Nefritik
2. Diagnosa kerja
: Sindrom nefrotik
2.7 TERAPI
1. Non Farmakologi
Tirah Baring
Diet MB 1700 kkal + rendah garam
2. Farmakologi
IVFD Nacl 0,9 % 20 gtt/menit makro
Injeksi metilprednisolon 125 mg/12 jam
Injeksi Ranitidin 1 amp/12 jam
Injeksi Lasix 1 amp/8 jam
Clopidogrel 1x75 mg
Allopurinol 1x300 mg
Bicnat 3x1
Vit B12 31
Osteocal 2x1
2.8

Nilai Normal

PROGNOSIS
Quo ad vitam
: Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam