CASE BASED DISCUSSION

SEORANG BAYI DENGAN NEONATAL INFECTION

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam Menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

oleh :
Ahtarunnisa Fauzia Hanifa
012.11.6313

Pembimbing:
Dr. Catharina Rini Pratiwi, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA DEMAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
2016

BAB I
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama

: By. K

b. Umur

: 7 hari

c. Jenis Kelamin

: Perempuan

d. Alamat

: Mlaten, Demak

e. Tanggal dan Jam Masuk

f. Ruang

: Perinatologi

g. No. RM

: 14.67.xx

2. IDENTITAS ORANG TUA

i. Ayah
a. Nama

: Tn. A

b. Umur

: 25 tahun

c. Pekerjaan

: Swasta

ii. Ibu
a. Nama

: Ny. F

b. Umur

: 20 tahun

c. Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

B. ANAMNESIS
Dilakukan secara Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 12 November
2016 jam WIB yang dilakukan di ruang perinatologi RSUD Sunan Kalijaga Demak
serta didukung catatan medik.
1. Keluhan Utama : Demam
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang bayi perempuan datang ke IGD RSUD Sunan Kalijaga Demak
dengan keluhan demam. Demam sudah berlangsung selama 1 hari, mendadak,
terus menerus, tidak menggigil, tidak kejang. Pasien tampak lemas, kurang aktif,
serta malas menetek. Sebelumnya demam tidak didahului dengan adanya batuk

maupun pilek. Pasien berusia 7 hari lahir dari ibu P1A0, 20 tahun, usia kehamilan
41 minggu lahir secara spontan pada tanggal 5 November 2016 Jam 15.50 di
bidan desa. APGAR score 8-9-10, berat badan lahir 3000 gram, panjang badan
47 cm lingkar kepala 34 cm, dan lingkar dada 32 cm, plasenta lahir spontan
lengkap, tidak ada lilitan tali pusat.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit jantung, pneumonia, gagal napas serta hipotensi pada ibu
disangkal.

4. Riwayat Sosial Ekonomi

Ibu merupakan pasien BPJS PBI.
Kesan: ekonomi kurang
5. Riwayat Pemeliharaan Prenatal
Ibu memeriksakan kandungannya secara teratur sejak usia kehamilan 12
minggu. Mulai usia kehamilan 12 minggu hingga mendekati persalinan,
pemeriksaan dilakukan 1 kali tiap bulan di bidan dan 2 kali selama kehamilan
untuk pemerikaan USG di dokter spesialis kandungan. Selama kehamilan berat
badan ibu bertambah sebanyak 9 kg. Ibu makan dengan nasi, lauk dan pauk
cukup, serta minum 1500 ml air/hari. Nafsu makan ibu baik selama kehamilan.
Ibu juga mendapatkan suntikan TT 2 kali selama hamil.
Riwayat anemia saat kehamilan disangkal, riwayat preeklamsia dan
eklamsia selama kehamilan disangkal. Tidak ada perdarahan selama kehamilan.
Kesan: riwayat pemeliharaan prenatal baik.

6. Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan postnatal dilakukan di rumah selama 7 hari, kemudian
dirawat di ruang Perinatologi RSUD Sunan Kalijaga Demak.

7. Riwayat Pertumbuhan Bayi

a. Penilaian berat badan dan usia kehamilan dengan kurva Lubchenco

Kesan: Kehamilan cukup bulan (41 minggu) dan berat badan bayi (3000 gram)
Sesuai untuk Masa Kehamilan.
b. Penilaian panjang badan dan usia kehamilan dengan kurva Lubchenco

Kesan: Kehamilan cukup bulan (41 minggu) dan panjang badan bayi (47 cm)
Sesuai untuk Masa Kehamilan
c. Penilaian lingkar kepala dan usia kehamilan dengan kurva Lubchenco

Kesan: Kehamilan kurang bulan (35 minggu) dan lingkar kepala bayi (30,5 cm)
Sesuai untuk Masa Kehamilan

8. Riwayat Perkembangan Bayi

Penilaian perkembangan bayi dengan Ballard & Dubowitz Score

Skor : 40 kehamilan 40 minggu

C. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 12 November 2016 jam 18.00 WIB di ruang Perinatologi
Status Present
Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 7 hari

Berat Badan

: 2900 gram

Panjang Badan

: 47 cm

Lingkar kepala

: 34cm

Lingkar dada

: 32 cm

Tanda Vital
Nadi

: 140 x/menit, irama regular, tegangan kuat

Suhu

: 37,7C (aksilla)

Pernapasan

: 40 x / menit, reguler, kedalaman cukup

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Gerakan kurang aktif, menangis kuat, bayi tampak lemas
Kepala
Fontanella anterior dan posterior besar, Sutura lebar, Caput suksadenum (-)
Wajah
Simetris
Mata
Epicantus melebar (-), Palpebra simetris, cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), sekret mata (-/-)
Telinga
Jumlah 2, bentuk normal, maturitas tulang rawan (+/+),
Hidung
Simetris, ukuran 2 cm, bernapas melalui hidung, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-/-)
Mulut
Labioskizis (-), gnatoskizis (-), palatoskizis (-), bibir kering(-), sianosis (-)
Leher
Simetris, leher pendek (+)
Thorax
Simetris, retraksi suprasternal (-) intercostal (-) subcostal (-),

Paru-paru
Inspeksi

: Simetris, dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (-)

Palpasi

: Stem fremitus kanan dan kiri sama.

Perkusi

: Tidak dapat dilakukan

Auskultasi

: Suara dasar : vesikuler (+), Suara tambahan : wheezing (-),

ronkhi(-)

Jantung

Inspeksi

: Iktus kordis tak tampak

Palpasi

: Iktus kordis teraba di sela iga ke V, linea midclavicularis

sinistra, 2 cm ke medial, tidak kuat angkat, tidak melebar.

Perkusi

: Tidak dapat dilakukan

Auskultasi

: Reguler, Bunyi jantung I-II reguler , gallop (-), bising (-)

Abdomen
Inspeksi

: Cembung, simetris, retraksi abdominal (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Perkusi

: Timpani

Palpasi

: Supel, turgor kembali cepat, massa (-), hepar dan lien tidak
teraba.

Genitalia
Perempuan, labia mayor (+), labia minor (+), klitoris (+), ostium vagina (+), OUE (+)
labia mayor menutup klitoris dan labia minor.
Anus
(+)
Ekstremitas
Pemeriksaan
Jari lengkap
Kelainan kongenital
Akral Dingin
Oedem
Capillary refill
Sianosis
Lanugo
Ikterik
Reflek Primitif

Superior
+/+
-/-/-/<2
-/Tipis
-/-

Reflek moro

: (+)

Tonic neck

: (+)

Sucking reflek : (+)

Rooting reflek : (+)

Inferior
+/+
-/-/-/<2
-/Tipis
-/-

Palmar reflek : (+)

Plantar reflek : (+)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Rutin Tanggal 11 November 2016
Hasil

Nilai normal

Hb

14-24 mg/dL
18,4 mg/dl/dL

Hematokrit

35-47 %
50,0 %

Leukosit

3600-11.000/L
10.100/L

Trombosit

150.000-400.000/L
109.000/L

Kesan : Trombositopenia
Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu Tanggal 11 November 2016

GDS

Hasil

Nilai normal

61 mg/dL (L)

70-115 mg/dL

Kesan : Hipoglikemi

E. DIAGNOSA KERJA
o
o
o
o
o
o
o
o

Diagnosis utama
Diagnosis komorbid
Diagnosis komplikasi
Diagnosis gizi
Diagnosis sosial ekonomi
Diagnosis Imunisasi
Diagnosis Pertumbuhan
Diagnosis Perkembangan

F. TERAPI
-

Infus D5 NS 18 TPM (mikro)

Inj. Cefotaxim 2 x 160 mg iv

: Neonatal Infection
::: Gizi baik
: Kurang
: Imunisasi lengkap sesuai usia
: Cukup bulan dan sesuai untuk masa kehamilan
: Sesuai usia kehamilan

Inj. Gentamicin 2 x 8 mg iv

G. PROGNOSA
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad fungtionam : ad bonam

Quo ad sanationam : ad bonam