Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Nama pasien
No RM
Ruang Perawatan

: __________________________________
: __________________________________
: __________________________________

Skor Hari Perawatan KeNo

Parameter

Skor
..1..
Tgl

1.

2.

3.

Pasien terpasang kateter tanpa ada :

Demam >380C
Nyeri pada daerah suparpubic
atau costovertebral
Pasien sedang terpasang kateter
urine, memiliki tanda gejala :
Demam >380C
Nyeri pada daerah suparpubic
atau costovertebral
DAN
Hasil kultur urin positif adanya
>105 colony forming unit(CFU)
Atau
Keteter urine asien sudah terlepas
dalam waktu 48 jam (sebelum
pengambilan sempel urine dan ada
satu dari tanda atau gejala).
Demam >380C
Pasien mengalami inkontensia
urgency, inkontensia frekuensi,
disuria, nyeri di suprapubic atau
costovertebre
Pasien sedang terpasang kateter
urine, memiliki tanda gejala :
Demam >380C
Nyeri pada daerah suparpubic
atau costovertebral
DAN
Dari hasil kutur ditemukan paling
tidak terdapat salah satu di bawah
ini :
Adanya leukosit atau nitrat dari
hasil pemeriksaan urine
Pyuria (terdapat 10WBC/mm3)
Adanya mikroorganisme gram
dalam sampel urine dan hasil
kultur urine menunjukkan hasil
103 dan <105 CFU/ml dengan
tidak lwbih dari 2 spesies
mikrrorganisme)
Atau
Keteter urine asien sudah terlepas
dalam waktu 48 jam (sebelum

..2..
Tgl

..3..
Tgl

..4..
Tgl

..5..
Tgl

..6..
Tgl

..7..
Tgl

..8..
Tgl

..9..
Tgl

..0..
Tgl

4.

5.

pengambilan sempel urine dan ada

satu dari tanda atau gejala).
Demam >380C
Pasien mengalami inkontensia
urgency, frekuensi, disuria, nyeri
di suprapubic atau coctovertebal
Pasien 1 tahun yang lalu dengan
atau tanpa riwayat pemasangan
kateter urine, dengan gejala :
Demam (>380C)
Hipotermia (<360C)
Apnea
Bradikardia
Disuria
Lethargi
Vomiting
Dan
Hasil kultur urine positif adanya 105
CFU/ml dengan tidak lebih dari 2
spesies mikroorganisme
Pasien 1 tahun yang lalu dengan
atau tanpa riwayat pemasangan
kateter urine, dengan gejala :
Demam (>380C)
Hipotermia (<360C)
Apnea
Bradikardia
Disuria
Lethargi
Vomiting
Dan
Hasil pemeriksaan urine di temukan
paling tidak salash satu tanda :
Adanya leukosit atau nitrat
Pyiuria (terdapat 10
WBC/mm3)
Adanya mikroorganisme gram
dalam sampel urine dan hasil
kultur urine menunjukkan hasil
103 dan <105 CFU dengan tidak
lebih dari 2 spesies
mikroorganisme
Kesimpulan

Nama dan Paraf yang melakukan observasi

Ket :
Pasien didiagnosa mengalami Infeksi Saluran Kemih (ISK) jika memeiliki Skor > 1 dari 4 kriteria di atas.