Contoh kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEBIDANAN
HIMPUNAN MAHASISWA PRODI
PROGRAM STUDI D-IV KEBIDANAN KEDIRI
TAHUN 2014/2015
Jl. KH. Wakhid Hasyim No. 64 B Telp. (0354) 773095 772833
Website :http://www.poltekkes-malang.ac.id

Format Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas (PNC)

I.

Pengkajian

Tanggal

: 2 januari 2008

No. RM

: 9500078

Nama

: Ny. S

Nama Suami : Tn. R

Umur

: 24 th

Umur

: 29 th

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan

: D3 komputer

Pendidikan

: D3 komputer

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: wiraswasta

Alamat

: jl ketintang baru

Alamat

: jl ketintang baru

Cara masuk

Datang Sendiri

Jam

: 05.30 WIB

Rujukan dari : Diagnose

:-

A. DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan utama :
Perut mulas dan nyeri luka jahitan
2. Riwayat menstruasi
Usia manarche
: 13 th
Jumlah darah haid
: HPHT
: 02 April 2007
Keluhan saat haid
: tidak ada
Lama haid
: 5 7 hari
Flour albus
: ada sedikit jika terlalu capek
TP
: 09 Januari 2008

Keluhan haid

Disminorhoe
syndrome

Spoting

: tidak ada
Menorrhagia

Premenstrual

Dll..............
3. Riwayat kehamilan,persalinan, dan nifas yang lalu.
GI P0 A 0 Hidup Tunggal Intrauterine
NO.

Tgl,
Th
partus

Tempat
partus

Umur
kehamilan

Jenis
Persalinan

1.

1/1/08

Rumah
bersalin
S

39 minggu Spontan
2 hari

Penolong
persalinan

Penyulit

Anak
JK/BB

Keadaan
anak
sekarang

Bidan

P/2750
gr

Baik

4. Riwayat kesehatan penyakit yang pernah diderita : tidak ada

Anemia
Hipertensi
Kardiovaskular
TBC
Diabetes
Malaria
IMS (Sphilis, GO, HIV/AIDS, dll)
Lain-lain....
Pernah dirawat
: ya/tidak
Kapan : .............-..............
Dimana :.......-..........
Pernah dioperasi : ya/tidak
Kapan : ..............-.............
Dimana :........-.........
Lain-lain
5. Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, Mertua) yang pernah menderita
sakit :
Keluarga dari pihak ayah atau ibu tidak pernah menderita penyakit
jantung, hipertensi, atau DM.
6. Status perkawinan : ya/tidak
Kawin 1 kali, kawin usia 22 tahun, lama menikah 2 tahun
7. Riwayat psiko sosial ekonomi
- Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan
Sangat senang dengan kehamilan ini dan diharapkan bayi lahir sehat
- Penggunaan alat kontrasepsi KB

Belum pernah memakai alat kontrasepsi dan pil KB

Dukungan keluarga
Baik
Pengambilan keputusan dalam keluarga
Suami
Gizi yang dikonsumsi dan kebiasaan makan
Menu gizi seimbang makan 3x sehari sesuai dengan porsi di BPS.
Minum 3 gelas /hari, susu dan air kacang hijau.
Kebiasaan hidup sehat
Ibu tidak mengkonsumsi alcohol dan ibu tidak merokok
Beban kerja sehari
Ibu tidak bekerja
Tempat dan penolong persalinan yang diinginkan
Rumah bersalin dan bidan
Penghasilan keluarga
Rp. 3.500.000/bln

8. Riwayat KB dan rencana KB

Metode yang pernah dipakai : ......................-.................,
Lama : .........-..........bulan/tahun
Komplikasi dari KB
: .................-.................., Rencana KB
selanjutnya: IUD
9. Riwayat Ginekologi : Tidak ada
Infertilitas
Infeksi virus
PMS
Endometritis
Polip serviks Kanker kandungan Operasi kandungan
Perkosaan
DUB
dll........................
10. Pola makan / minum/ eliminasi/ istirahat
- Pola minum : 8 gelas/hari
alkohol
Jamu
Kopi
- Pola eliminasi :
BAK 5 x/hari, warna : jernih/kuning/kuning pekat/ groshematuri, BAK
terakhir jam : 05.00 WIB
BAB 1 kali/hari, karakteristik: lembek/keras, BAB terakhir jam : 05.00
WIB
- Pola istirahat : sering terbangun untuk menyusui jam/hari, tidur terakhir
jam : 03.00 WIB
- Dukungan keluarga : Suami
Orang tua
Mertua
Keluarga lain
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum

Keadaan umum : baik

Kesadaran
:
composmentis
BB/TB
: 54kg/155cm
Tekanan Darah:110/80
mmHg
Nadi
: 88x/menit
Suhu
: 37C
Pernafasan
: 20 x/menit
2. Pemeriksaan Fisik
- Mata
: Konjungtiva : anemis/tidak
Selera : Ikterik/tidak
Pandangan Kabur
Adanya pemandangan dua
- Rahang, gigi, gusi : normal/tidak, gusi berdaarah/tidak
- Leher
: adanya pembesaran vena jugularis / tidak, adanya
pembesaran kelenjar thyroid/tidak.
- Dada
:
aerola hiperpigmentasi
Tumor
Kolostrum
Puting susu menonjol/masuk ke dalam
- Axilla
:- Sistem respiratori : dispneu
tachipneu
wheezing
batuk
- Sistem kardio
:Nyeri dada
murmur
palpitasi
- Pinggang
:nyeri/tidak, skoliosis, lordosis, kiposis(coret yang
tidak perlu)
- Ekstrimitas atas dan bawah : - tungkai simetris/asimetris oedema
Reflek patella
varises
3. Pemeriksaan khusus
a. Abdomen
Inspeksi
membesar dengan arah memanjang
melebur
Pelebur vena
linea alba
linea agra
strie livide
Strie albican
luka bekas operasi lain-lain
b. TFU
: .2 jari bawah pusat, Kontraksi Uterus :
Baik/lembek
Diastesis rectus abdomonis : +/-, ............................
Kandung kemih
: Kosong/ penuh
Vulva Vagina
: Lochea warna merah , Bau +/Luka Jalan lahir
: Ruptur/Episiotomi, bengkak/tidak,
bersih/kotor, luka jahitan bertaut/tidak, basah/kering
Tanda-tanda Reeda (Red, Echimosis, Edema, Discharge,
Aproximal)
Ekstremitas
: Tromboflebitis (ada/tidak, berapa
lama..........-..........)
4. Pemeriksaan laboratorium
:
- Laboratorium lengkap:
- CTG
: janin................reaktif/tidak
- USG
: ...........................................
Tidak dikaji

Foto thorak : ............................................

EKG
: ............................................

C. ANALISIS / INTEPRETASI DATA

P10001 postpartum hari kedua dengan luka episiotomy pada perineum
D. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 2 Januari 2008
Jam : 06.40 WIB
Jam 06.40 WIB

Melakukan pemeriksaan fisik, TD : 120/90 mmHg,

S : 36,5 C, N : 80X/menit, RR : 20 x/menit, TFU :
2 jari setinggi pusat, Kontraksi uterus agak lunak,
Konsistensi kurang keras, posisi ditengah kandung
kemih kosong, Lokia bau amis warna merah, Luka
bekas episiotomy masih basah, jahitan baik.
Keadaan umum ibu baik.

Jam 06.50 WIB

Memberi penjelasan tentang hasil pemeriksaan:

menjaga kebersihan daerah perineum dan sekitarnya
agar terhindar dari infeksi dan agar jahitan cepat
sembuh dan ambulasi dini agar metabolism tubuh
dan

peredaran

darah

lancar, ibu

memahami

penjelasan yang diberikan

Jam 07.00 WIB

Pemberian obat: ponstan 1 tablet, sangobion 1

kaplet, ampisilin 500 mg, vitamin A dosis tinggi 1
kapsul, Ibu sudah meminum obat degna baik dan
benar.

Jam 08.00 WIB

Membimbing ibu cara menyusui yang benar dan

cara menyendawakan bayi, Ibu dapat menyusui
bayinya dengan baik dan benar serta sudah dapat
menyendawakan bayi.

Jam 10.00 WIB

Ibu diberi kesempatan istirahat tidur, Ibu tidur

dengan nyenyak.

Jam 13.00 WIB

Ibu diberi makan dan minium serta diberi obat :

Ponstan 1 tablet, ampisilin 500 mg, Ibu sudah

Jam 13.30 WIB

Jam 14.00 WIB

Jam 16.00 WIB

Jam 18.00 WIB

Jam 20.00 WIB

Jam 22.00 WIB

menghabiskan sepiring makanan dan Ibu sudah

meminum obat dengan baik dan benar.
Ibu menyusui bayinya dengan benar tanpa
bimbingan, Ibu dapat menyusui dengan baik dan
benar.
Ibu dianjurkan istirahat tidur, Ibu tidur dengan
nyenyak.
Ibu menyusui bayinya lagi dengan posisi yang benar
tanpa bimbingan, Ibu dapat menyusui dengan baik
dan benar.
Ibu diberi makan dan minum serta diberi obat:
Ponstan 1 tablet, ampisilin 500 mg, Ibu sudah
menghabiskan sepiring makanan dan Ibu sudah
meminum obat dengan baik dan benar.
Melakukan pemeriksaan fisik ibu, TD : 120/90
mmHg, S : 36,7 C, N : 80X/menit, RR : 20 x/menit,
Konsistensi uterus keras, TFU : 2 jari bawah pusat,
Lokia warna merah, Luka jahitan masih basah,
kebersihan baik. Keadaan umum ibu baik.
Ibu dianjurkan istirahat/ tidur, Ibu dapat tidur
dengan nyenyak.