ASESSMEN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

NAMA
UMUR
NO. REKAM MEDIS
TANGGAL MASUK
I.

:
:
:
:

ANAMNESA
A. Pada Ibu
1. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. Pemeriksaan Ante Natal
Hamil Muda: ANC
:_________________ kali
Oleh
: _________________
Teratur / Tidak
: _________________
Keluhan
:_________________
Hamil Tua: ANC
:_________________ kali
Oleh
: _________________
Teratur / Tidak
: _________________
Keluhan
:_________________

Imunisasi
: _________________ kali
HPHT
: _________________
Taksiran Partus
:_________________
Gol. Darah Ibu
:_________________
Gol. Darah Ayah
:_________________
b. Riwayat Penyakit Kehamilan
Perdarahan
:_________________
Pre Eklampsia
:_________________
Eklampsia
:_________________
Penyakit Kelamin
:_________________
Lain-lain
:_________________
c. Kebiasaan Ibu Waktu Hamil
Makanan
:_________________
Obat-obatan/Jamu
:_________________
Merokok
:_________________
Lain-lain
:_________________
2. Riwayat Persalinan Sekarang
a. Jenis Persalinan
: ________________
b. Ditolong Oleh
:________________
c. Lama Persalinan
: ________________
Kala I
: _____________Jam ___________menit
Kala II :______________Jam ___________menit
Kala III :______________Jam ___________menit
Kala IV : _____________Jam
___________menit
d. Komplikasi Persalinan

Ibu
:______________________
Bayi
:______________________
B. Pemeriksaan Fisik Bayi
1. Pemeriksaan khusus (Apgar Skor)

KRITERIA

1. Warna Kulit

NILAI 0

Biru pucat,

NILAI 1

Tubuh merah

NILAI 2

Seluruh

MENI

MENI

(Appearance)

sianosis

muda,

tubuh merah

kemerahan,

muda,

extremitas biru

kemerahan

pucat
2. Denyut jantung
(Pulse)

Tidak

Lemah, < 100

Kuat, > 100

terdengar,

x/menit

x/menit

Tidak ada

Meringis,

Menangis

respon

merintih

kuat saat di

dengan

stimulasi

tidak ada
3. Refleks
(Grimace)

stimulasi
4. Ronus otot
(Activity)
5. Usaha nafas
(Respiration)

Tidak ada

Lemah dan

Gerakan

gerakan

sedikit

aktif

Tidak ada

Lemah, tidak

Nafas baik,

nafas

teratur

menangis
Jumlah

2.

Pemeriksaan Umum
a.
b.
c.
d.

Suhu
Pernafasan
Nadi
Keaktifan

: _________________
:_________________
:_________________
:_________________

3. Pemeriksaan Fisik Secara Sistematis

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
4.

Kepala
Muka
Mata
Telinga
Mulut
Hidung
Leher
Dada
Perut
Tali Pusat
Punggung
Punggung
Ekstremitas
Genitalia
Anus

:__________________
:__________________
:__________________
:__________________
:__________________
:__________________
:__________________
:__________________
:__________________
:__________________
:__________________
:_________________
:__________________
:__________________
:__________________

Refleks

a. Reflek Moro

:________________________

b. Reflek Rooting

:________________________

c. Reflek Walking

:________________________

d. Reflek Grafs/plantar
e. Reflek Suching

:________________________
:________________________

f. Reflek Tonic neck

:________________________

5. Antropometri
a. Lingkar Kepala

:_______________________

b. Lingkar Dada

:_______________________

c. Lingkar Lengan Atas

:_______________________

d. Berat Badan

:_______________________

e. Panjang Badan

:_______________________

f. Lingkar Perut

:_______________________

6. Eliminasi
a. Urine /Miksi

:_______________________

b. Meconium

:______________________

7. Pemeriksaan Laboratorium
a. Hb

:______________________

b. Golongan Darah

II.

:______________________

MASALAH BAYI BARU LAHIR

Catatan Masalah
Aterm/ Post Aterm
Aspirasi
Hipoglikemia
Fraktur

BBLR

Ikterik
Infeksi Tali Pusat

Prematur
Kaku Kuduk

Aspiksia Berat/ Sedang/ Ringan

Reflek Hisap Lemah

Iritasi Kulit

Anemia

Hipotermia
Kejang