Tinjauan pustaka

Pengertian vertigo

Vertigo merupakan keluhan yang sering dijumpai, yang sering digambarkan sebagai
rasa berputar, rasa oleng, tak stabil (giddiness, unsteadiness) atau rasa pusing (dizziness).
Vertigo berasal dari bahasa latin vertere yang artinya memutar, merujuk pada sensasi berputar
sehingga mengganggu rasa keseimbangan seseorang, umumnya disebabkan oleh gangguan
pada sistim keseimbangan.1
Asal terjadinya vertigo dikarenakan adanya gangguan pada sistem keseimbangan
tubuh. Bisa berupa trauma, infeksi, keganasan, metabolik, toksik, vaskuler atau autoimun.
Sistem keseimbangan tubuh kita dibagi menjadi dua yaitu sistem vestibuler (pusat dan
perifer) dan non vestibuler (visual : retina, otot bola mata, dan somatokinetik : kulit, sendi,
dan otot). Sistem vestibuler sentral terletak pada batang otak, serebelum dan serebrum.
Sebaliknya sistem vestibuler perifer meliputi labirin dan saraf vestibular.2,3
Vertigo posisi paroksismal jinak (VPPJ) atau disebut juga Benign Paroxysmal
Positional Vertigo (BPPV) adalah gangguan keseimbangan perifer yang sering dijumpai.
Gejala yang dikeluhkan adalah vertigo yang datang tiba-tiba pada perubahan posisi kepala.
Beberapa pasien dapat mengatakan dengan tepat posisi tertentu yang menimbulkan keluhan
vertigo. Biasanya vertigo dirasakan sangat berat, berlangsung singkat hanya beberapa detik
saja. Keluhan dapat disertai mual bahkan sampai muntah, sehingga penderita merasa
khawatir akan timbul serangan lagi. Hal ini yang menyebabkan penderita sangat berhati-hati
dalam posisi tidurnya. Vertigo jenis ini sering berulang kadang-kadang dapat sembuh dengan
sendirinya. Vertigo pada BPPV termasuk vertigo perifer karena kelainannya terdapat pada
telinga dalam, yaitu pada sistem vestibularis. Dari vertigo yang berasal dari kelainan perifer
maka BPPV ini yang paling sering dijumpai sekitar 30%. BPPV pertama kali dikemukakan
oleh Barany pada tahun 1921. Karakteristik nistagmus dan vertigo berhubungan dengan
posisi dan menduga bahwa kondisi ini terjadi akibat gangguan otolit.
Etiologi
Pada sekitar 50% kasus penyebabnya tidak diketahui (idiopatik). Beberapa kasus
BPPV diketahui setelah mengalami jejas atau trauma kepala leher, infeksi telinga tengah atau
operasi stapedektomi. Banyak BPPV yang timbul spontan, disebabkan kelainan di otokonial
berupa deposit yang berada di kupula bejana semisirkuler posterior. Deposit ini menyebabkan

bejana menjadi sensitif terhadap perubahan gravitasi yang menyertai keadaan posisi kepala
yang berubah. Penyebab utama BPPV pada orang di bawah umur 50 tahun adalah cedera
kepala. Pada orang yang lebih tua, penyebab utamanya adalah degenerasi sistem vestibuler
pada telinga tengah. BPPV meningkat dengan semakin meningkatnya usia. Selain itu
disebutkan juga bahwa BPPV dapat merupakan suatu komplikasi dari operasi implant
maksilaris.1,5
Epidemologi
Benign Paroxysmal Potitional Vertigo (BPPV) adalah gangguan keseimbangan perifer
yang sering dijumpai, kira-kira 107 kasus per 100.000 penduduk, dan lebih banyak pada
perempuan serta usia tua (51-57 tahun). Jarang ditemukan pada orang berusia dibawah 35
tahun yang tidak memiliki riwayat cedera kepala. 3
Patofisiologis
Mekanisme pasti terjadinya BPPV masih samar. Tapi penyebabnya sudah diketahui
pasti yaitu debris otokonia yang terdapat pada kanalis semisirkularis, biasanya pada
kanalis posterior. Debris berupa kristal kalsium karbonat yang berasal dari struktur utrikulus.
Diduga debris itu menyebabkan perubahan tekanan endolimfe dan defleksi kupula sehingga
timbul gejala vertigo.

Gambar 1. Debris otokonia pada kanalis semisirkularis

Sumber :
Ada beberapa teori mengenai mekanisme terjadinya BPPV :
Teori Cupulolithiasis

Pada tahun 1962 Horald Schuknecht mengemukakan teori ini untuk menerangkan
BPPV. Dia menemukan partikel-partikel basofilik yang berisi kalsium karbonat dari fragmen
otokonia (otolith) yang terlepas dari macula utriculus yang sudah berdegenerasi, menempel
pada permukaan kupula. Dia menerangkan bahwa kanalis semisirkularis posterior menjadi
sensitif akan gravitasi akibat partikel yang melekat pada kupula. Hal ini analog dengan
keadaan benda berat diletakkan di puncak tiang, bobot ekstra ini menyebabkan tiang sulit
untuk tetap stabil, malah cenderung miring. Pada saat miring partikel tadi mencegah tiang ke
posisi netral. Ini digambarkan oleh nistagmus dan rasa pusing ketika kepala penderita
dijatuhkan ke belakang posisi tergantung (seperti pada tes Dix-Hallpike). KSS posterior
berubah posisi dari inferior ke superior, kupula bergerak secara utrikulofugal, dengan
demikian timbul nistagmus dan keluhan pusing (vertigo). Perpindahan partikel otolith
tersebut membutuhkan waktu, hal ini yang menyebabkan adanya masa laten sebelum
timbulnya pusing dan nistagmus.
Teori Canalithiasis
Tahun1980 Epley mengemukakan teori canalithiasis, partikel otolith bergerak bebas
di dalam KSS. Ketika kepala dalam posisi tegak, endapan partikel ini berada pada posisi yang
sesuai dengan gaya gravitasi yang paling bawah. Ketika kepala direbahkan ke belakang
partikel ini berotasi ke atas sampai 90 di sepanjang lengkung KSS. Hal ini menyebabkan
cairan endolimfe mengalir menjauhi ampula dan menyebabkan kupula membelok (deflected),
hal ini menimbulkan nistagmus dan pusing. Pembalikan rotasi waktu kepala ditegakkan
kernbali, terjadi pembalikan pembelokan kupula, muncul pusing dan nistagmus yang
bergerak ke arah berlawanan. Model gerakan partikel begini seolah-olah seperti kerikil yang
berada dalam ban, ketika ban bergulir, kerikil terangkat sebentar lalu jatuh kembali karena
gaya gravitasi. Jatuhnya kerikil tersebut memicu organ saraf dan menimbulkan pusing.
Dibanding dengan teori cupulolithiasis teori ini lebih dapat menerangkan keterlambatan
delay (latency) nistagmus transient, karena partikel butuh waktu untuk mulai bergerak.
Ketika mengulangi manuver kepala, otolith menjadi tersebar dan semakin kurang efektif
dalam menimbulkan vertigo serta nistagmus. Hal inilah yang dapat menerangkan konsep
kelelahan fatigability dari gejala pusing.
Kerusakan utrikulus bisa disebabkan oleh cedera kepala, infeksi atau penyakit lain
yang ada di telinga dalam, atau degenerasi karena pertambahan usia. BPPV juga bisa
disebabkan kelainan idiopatik, trauma, otitis media, pembedahan telinga, perubahan
degeneratif karena usia tua dan kelainan pembuluh darah, obat-obat ototoksik seperti

gentamicin. Penyebab lain yang lebih jarang adalah labirinitis virus, neuritis vestibuler, pasca
stapedektomi, fistula perilimfa dan penyakit meniere. Kelompok idiopatik merupakan
kelompok yang paling banyak ditemukan. Perasaan berputar terkadang sangat hebat yang
menyebabkan seolah-olah mengalami blackout.
Jenis Vertigo
BPPV terjadi karena adanya otokonia di dalam kanalis semisirkularis. Kanalis semisirkularis
terdiri atas kss horizontal (lateral), kss anterior (superior), dan kss posterior (inferior). BPPV
dibagi menjadi tiga berdasarkan kanal yang terlibat, yaitu varian kanal posterior, kanal
anterior, dan lateral. 3
Diagnosis BPPV dapat ditegakkan berdasarkan5,7 :
1. Anamnesis
Pasien biasanya mengeluh vertigo dengan onset akut kurang dari 10-20 detik akibat
perubahan posisi kepala. Posisi yang memicu adalah berbalik di tempat tidur pada posisi
lateral, bangun dari tempat tidur, melihat ke atas dan belakang, dan membungkuk. Vertigo
bisa diikuti dengan mual.
2. Pemeriksaan fisik
Pasien memiliki pendengaran yang normal, tidak ada nistagmus spontan, dan pada evaluasi
neurologis normal. Pemeriksaan fisis standar untuk BPPV adalah : Dix-Hallpike dan Tes
kalori.3,9
a. Dix-Hallpike. Tes ini tidak boleh dilakukan pada pasien yang memiliki masalah dengan leher
dan punggung. Tujuannya adalah untuk memprovokasi serangan vertigo dan untuk melihat
-

adanya nistagmus. Cara melakukannya sebagai berikut :

Pertama-tama jelaskan pada penderita mengenai prosedur pemeriksaan, dan vertigo mungkin
akan timbul namun menghilang setelah beberapa detik.
Penderita didudukkan dekat bagian ujung tempat periksa, sehingga ketika posisi terlentang
kepala ekstensi ke belakang 30o40o, penderita diminta tetap membuka mata untuk melihat
nistagmus yang muncul.

Kepala diputar menengok ke kanan 45o (kalau kanalis semisirkularis posterior yang terlibat).
Ini akan menghasilkan kemungkinan bagi otolith untuk bergerak, kalau ia memang sedang

berada di kanalis semisirkularis posterior.

Dengan tangan pemeriksa pada kedua sisi kepala penderita, penderita direbahkan sampai
kepala tergantung pada ujung tempat periksa.
Perhatikan munculnya nistagmus dan keluhan vertigo, posisi tersebut dipertahankan selama
10-15 detik.
Komponen cepat nistagmus harusnya up-bet (ke arah dahi) dan ipsilateral.
Kembalikan ke posisi duduk, nistagmus bisa terlihat dalam arah yang berlawanan dan
penderita mengeluhkan kamar berputar ke arah berlawanan.
Berikutnya manuver tersebut diulang dengan kepala menoleh ke sisi kiri 45o dan seterusnya.
Berikut adalah gambaran Dix-Hallpike cdk

Gambar Uji Dix-Hallpike

Pada orang normal nistagmus dapat timbul pada saat gerakan provokasi ke belakang,
namun saat gerakan selesai dilakukan tidak tampak lagi nistagmus. Pada pasien BPPV setelah
provokasi ditemukan nistagmus yang timbulnya lambat, 40 detik, kemudian nistagmus
menghilang kurang dari satu menit bila sebabnya kanalitiasis, pada kupulolitiasis nistagmus

dapat terjadi lebih dari satu menit, biasanya serangan vertigo berat dan timbul bersamaan
dengan nistagmus.3
b. Tes kalori
Tes kalori ini dianjurkan oleh Dick dan Hallpike. Pada cara ini dipakai 2 macam air,
dingin dan panas. Suhu air dingin adalah 30oC, sedangkan suhu air panas adalah 44oC.
volume air yang dialirkan kedalam liang telinga masing-masing 250 ml, dalam waktu 40
detik. Setelah air dialirkan, dicatat lama nistagmus yang timbul. Setelah telinga kiri diperiksa
dengan air dingin, diperiksa telinga kanan dengan air dingin juga. Kemudian telinga kiri
dialirkan air panas, lalu telinga dalam. Pada tiap-tiap selesai pemeriksaan (telinga kiri atau
kanan atau air dingin atau air panas) pasien diistirahatkan selama 5 menit ( untuk
menghilangkan pusingnya).3
G. Diagnosis Banding
1. Vestibular Neuritis
Vestibular neuronitis penyebabnya tidak diketahui, pada hakikatnya merupakan suatu
kelainan klinis di mana pasien mengeluhkan pusing berat dengan mual, muntah yang hebat,
serta tidak mampu berdiri atau berjalan. Gejala-gejala ini menghilang dalam tiga hingga
empat hari. Sebagian pasien perlu dirawat di rumah sakit untuk mengatasi gejala dan
dehidrasi. Serangan menyebabkan pasien mengalami ketidakstabilan dan ketidakseimbangan
selama beberapa bulan, serangan episodik dapat berulang. Pada fenomena ini biasanya tidak
ada perubahan pendengaran.3
2. Labirintitis
Labirintitis adalah suatu proses peradangan yang melibatkan mekanisme telinga
dalam. Terdapat beberapa klasifikasi klinis dan patologik yang berbeda. Proses dapat akut
atau kronik, serta toksik atau supuratif. Labirintitis toksik akut disebabkan suatu infeksi pada
struktur didekatnya, dapat pada telinga tengah atau meningen tidak banyak bedanya.

Labirintitis toksik biasanya sembuh dengan gangguan pendengaran dan fungsi vestibular. Hal
ini diduga disebabkan oleh produk-produk toksik dari suatu infeksi dan bukan disebabkan
oleh organisme hidup. Labirintitis supuratif akut terjadi pada infeksi bakteri akut yang meluas
ke dalam struktur-struktur telinga dalam. Kemungkinan gangguan pendengaran dan fungsi
vestibular cukup tinggi. Yang terakhir, labirintitis kronik dapat timbul dari berbagai sumber
dan dapat menimbulkan suatu hidrops endolimfatik atau perubahan-perubahan patologik
yang akhirnya menyebabkan sklerosi labirin.3
3.

Penyakit Meniere
Penyakit Meniere adalah suatu kelainan labirin yang etiologinya belum diketahui, dan

mempunyai trias gejala yang khas, yaitu gangguan pendengaran, tinitus, dan serangan
vertigo.

Terutama

terjadi

pada

wanita

dewasa. 3

H. Penatalaksanaan
BPPV dengan mudah diobati. Partikel dengan sederhana perlu dikeluarkan dari kanal
semisirkular posterior dan mengembalikannya ke mana mereka berasal.
Beberapa manuver yang dapat dilakukan, antara lain3,5,7,10:
1. Canalith Reposisi Prosedur (CRT)/Epley manuver :
CRP adalah pengobatan non-invasif untuk penyebab paling umum dari vertigo,
terutama BPPV, CRP pertama kali digambarkan sebagai pengobatan untuk BPPV di tahun
1992. Saat ini CRP atau maneuver Epley telah digunakan sebagai terapi BPPV karena dapat
mengurangi gejala BPPV pada 88% kasus. CRP membimbing pasien melalui serangkaian
posisi yang menyebabkan pergerakan canalit dari daerah di mana dapat menyebabkan gejala
(yaitu, saluran setengah lingkaran dalam ruang cairan telinga dalam) ke daerah telinga bagian
dalam dimana canalit tidak menyebabkan gejala (yaitu, ruang depan). Canalit biasanya
berada pada organ telinga bagian dalam yang disebut organ otolith, partikel kristal ini dapat

bebas dari organ otolith dan kemudian menjadi mengambang bebas di dalam ruang telinga
dalam.5,7,8,11
Dalam kebanyakan kasus BPPV canalit bergerak di kanal ketika posisi kepala berubah
sehubungan dengan gravitasi, dan gerakan dalam kanal menyebabkan defleksi dari saraf
berakhir dalam kanal (cupula itu). Ketika saraf berhenti dirangsang, pasien mengalami
serangan tiba-tiba vertigo.4,5,7
Berdasarkan penelitian meta analisis acak terkendali CRP memiliki tingkat efektivitas
yang sangat tinggi. CRP telah diuji dalam berbagai percobaan terkontrol, dalam studi ini, 6180% dari pasien yang diobati dengan CRP memiliki resolusi BPPV dibandingkan dengan
hanya 10-20% dari pasien dalam kelompok kontrol. Berdasarkan temuan dari tinjauan
sistematis literatur, American Academy of Neurology menyimpulkan bahwa CRP adalah
"merupakan terapi yang efektif dan aman yang ditetapkan yang harus ditawarkan untuk
pasien dari segala usia dengan BPPV kanal posterior (Level rekomendasi A)". Selain itu,
American Academy of Otolaryngology - Bedah Kepala dan Leher Foundation, membuat
rekomendasi bahwa "dokter harus memperlakukan pasien dengan BPPV kanal posterior
dengan Manuver reposisi partikel"5,7
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Yoon Kyung Kim dan teman-teman
ditunjukkan bahwa untuk mengontrol gejala BPPV maka diperlukan pelaksanaan maneuver
Epley 1,97 kali. Hal ini membuktikan bahwa maneuver Epley marupakan maneuver yang
paling efektif pada BPPV.12
Terdapat sebuah penelitian yang dilakukan oleh Ronald dengan menggunakan subyek
sebanyak 40 pasien dengan BPPV dirawat dengan menggunakan prosedur reposisi canalith
(maneuver Epley) dibandingkan dengan pembiasaan latihan vestibular untuk menentukan
pendekatan pengobatan yang paling efektif. Dua puluh pasien tambahan dengan BPPV tidak
diobati dan menjadi kelompok kontrol. Intensitas dan durasi gejala dimonitor selama periode

3 bulan. Semua pasien telah menunjukkan pengurangan gejala-gejala di kelompok perlakuan.

Prosedur reposisi canalith tampaknya memberikan resolusi gejala dengan perlakuan yang
lebih sedikit, tetapi hasil jangka panjangnya bagus, efektif dalam mengurangi BPPV.
Sejumlah besar pasien dalam kelompok kontrol (75%) terus punya vertigo.13
Indikasi Canalith Reposisi Prosedur (CRT)/Epley manuver5,7 :
1. Episode berulang pusing dipicu BPPV.
2. Positif menemukan gejala dan nistagmus dengan pengujian posisi (misalnya, uji DixHallpike).
Keterbatasan Canalith Reposisi Prosedur (CRT)/Epley manuver4,5 :
1. Penggunaan CRP pada pasien tidak memiliki BBPV (diagnosis yang salah).
2. Salah kinerja masing-masing komponen CRP. Prosedur manuver Epley4,5,7 :

Gambar 1. Manuver Epley

-

Pertama posisi duduk, kepala menoleh ke kiri ( pada gangguan keseimbangan / vertigo
telinga kiri ) (1)
Kemudian langsung tidur sampai kepala menggantung di pinggir tempat tidur (2), tunggu jika
terasa berputar / vertigo sampai hilang, kemudian putar kepala ke arah kanan (sebaliknya)

perlahan sampai muka menghadap ke lantai (3), tunggu sampai hilang rasa vertigo.
Kemudian duduk dengan kepala tetap pada posisi menoleh ke kanan dan kemudian ke arah
lantai (4), masing-masing gerakan ditunggu lebih kurang 30 60 detik.
Dapat dilakukan juga untuk sisi yang lain berulang kali sampai terasa vertigo hilang.
Manuver Epley di rumah3,4,5,7 :
Prosedur ini lebih efektif dari prosedur di ruangan, karena diulang setiap malam
selama seminggu. Metode ini (untuk sisi kiri), seseorang menetap pada posisi supine selama
30 detik dan pada posisi duduk tegak selama 1 menit. Dengan demikian siklus ini
membutuhkan waktu 2 menit. Pada dasarnya 3 siklus hanya mengutamakan untuk beranjak
tidur, sangat baik dilakukan pada malam hari daripada pagi atau siang hari, karena jika

a.

seseorang merasa pusing setelah latihan ini, dapat teratasi sendiri dengan tidur.4,5,7
Ada beberapa masalah yang timbul dengan metode lakukan sendiri, antara lain4,5,7 :
Jika diagnosis BPPV belum dikonfirmasi, metode ini tidak berhasil dan dapat menunda

b.

penanganan penyakit yang tepat.

Komplikasi seperti perubahan ke kanal lain dapat terjadi selama maneuver Epley, yang lebih

c.

baik ditangani oleh dokter daripada di rumah.

Selama maneuver Epley sering terjadi gejala neurologis dipicu oleh kompresi pada arteri
vertebralis.
Operasi dilakukan pada sedikit kasus pada pasien dengan BPPV berat. Pasien ini
gagal berespon dengan manuver yang diberikan dan tidak terdapat kelainan patologi
intrakranial pada pemeriksaan radiologi. Gangguan BPPV disebabkan oleh respon stimulasi
kanalis semisirkuler posterior, nervus ampullaris, nervus vestibuler superior, atau cabang
utama nervus vestibuler. Oleh karena itu, terapi bedah tradisional dilakukan dengan transeksi

langsung nervus vestibuler dari fossa posterior atau fossa medialis dengan menjaga fungsi
pendengaran.5,7
Prognosis setelah dilakukan CRP (canalith repositioning procedure) biasanya bagus.
Remisi dapat terjadi spontan dalam 6 minggu, meskipun beberapa kasus tidak terjadi. Dengan
sekali pengobatan tingkat rekurensi sekitar 10-25%. CRP/Epley maneuver terbukti efektif
dalam mengontrol gejala BPPV dalam waktu lama.5,7,14
Dari beberapa latihan, umumnya yang dilakukan pertama adalah CRT atau Semont
Liberatory, jika masih terasa ada sisa baru dilakukan Brand-Darroff exercise. Pada sebuah
penelitian disebutkan bahwa dalam setelah pelaksanaan maneuver-manuver terapi BPPV
tidak perlu dilakukan pembatasan terhadap gerak tubuh maupun kepala. Epley maneuver
sangat sederhana, mudah dilakukan, hasil yang diharapkan untuk mengurangi gejala cepat
muncul, efektif, tidak ada komplikasi, dan dapat diulang beberapa kali setelah mencoba
pertama kali sehingga sangat dianjurkan kepada orang yang menderita BPPV.3,5,7,15,16

2. Latihan Semont Liberatory :

Gambar 2. Manuver Semont Liberatory

Keterangan Gambar :
-

Pertama posisi duduk (1), untuk gangguan vertigo telinga kanan, kepala menoleh ke kiri.

Kemudian langsung bergerak ke kanan sampai menyentuh tempat tidur (2) dengan posisi
kepala tetap, tunggu sampai vertigo hilang (30-6- detik)
Kemudian tanpa merubah posisi kepala berbalik arah ke sisi kiri (3), tunggu 30-60 detik, baru
kembali ke posisi semula. Hal ini dapat dilakukan dari arah sebaliknya, berulang kali.1
Latihan ini dikontraindikasikan pada pasien ortopedi dengan kasus fraktur tulang panggul
ataupun replacement panggul.15

1. Latihan Brandt Daroff

Latihan Brand Daroff merupakan suatu metode untuk mengobati BPPV, biasanya
digunakan jika penanganan di praktek dokter gagal. Latihan ini 95% lebih berhasil dari pada
penatalaksanaan di tempat praktek. Latihan ini dilakukan dalam 3 set perhari selama 2
minggu. Pada tiap-tiap set, sekali melakukan manuver dibuat dalam 5 kali. Satu pengulangan
yaitu manuver dilakukan pada masing-masing sisi berbeda (membutuhkan waktu 2 menit).3
Cara latihan Brand-Darroff :

Gambar 3. Manuver Brand-Darroff

Hampir sama dengan Semont Liberatory, hanya posisi kepala berbeda, pertama posisi
duduk, arahkan kepala ke kiri, jatuhkan badan ke posisi kanan, kemudian balik posisi duduk,
arahkan kepala ke kanan lalu jatuhkan badan ke sisi kiri, masing-masing gerakan ditunggu

kira-kira 1 menit, dapat dilakukan berulang kali, pertama cukup 1-2 kali kiri kanan, besoknya
makin bertambah.3
2. Manuver Rolling / Barbeque
Lima sampai 10% BPPV disebabkan oleh varian semisirkular horizontal. Manuver ini
merupakan salah satu cara yang efektif untuk BPPV. Untuk Rolling/Barbeque maneuver,
dilakukan dengan cara berguling sampai 360o, mula-mula posisi tiduran kepala menghadap ke
atas, jika vertigo kiri, mulai berguling ke kiri ( kepala dan badan ) secara perlahan-lahan, jika
timbul vertigo, berhenti dulu tapi jangan balik lagi, sampai hilang, setelah hilang berguling
diteruskan, sampai akhirnya kembali ke posisi semula.3,17