DINAS PERTAMBANGAN DAN ENERGI

KABUPATEN TULANG BAWANG

PROSEDUR PELAYANAN
PAJAK AIR TANAH

Prosedur :
1. Wajib Pajak melaporkan penggunaaan air tanah bulan terakhir pada tahun
berjalan pada Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Tulang Bawang
(Contoh Format Pelaporan pada Lampiran 1a. dan Lampiran 1b.).
2. Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Tulang Bawang menerima dan
memverifikasi kelengkapan berkas laporan penggunaan air tanah yang
dilaporkan Wajib Pajak.
3. Berkas yang lengkap akan diproses dan dilakukan penetapan Pajak Air Tanah
yang digunakan oleh Wajib Pajak. Waktu Penetapan 1 (satu) hari kerja.
4. Selanjutnya, Surat Ketetapan Pajak Daerah (SKPD) Air Tanah dan Surat Tagihan
Pajak Daerah Air Tanah (Contoh Format SKPD dan STPD pada Lampiran 2a.
dan Lampiran 2b.) disampaikan kepada Wajib Pajak Air Tanah tersebut.
5. Setelah mendapat SKPD Air Tanah dan STPD Air Tanah, Wajib Pajak membayar
Tagihan Pajak Air Tanah ke Kas Daerah Kabupaten Tulang Bawang melalui
Bank yang ditunjuk sebagai tempat pembayaran.
6. Copy Bukti Pembayaran/Setoran Pajak Air Tanah diserahkan pada Dinas
Pertambangan dan Energi Kabupaten Tulang Bawang (dengan menunjukkan Asli
Bukti Pembayaran).
7. Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Tulang Bawang melakukan
Registrasi Pembayaran/Setoran Pajak Air Tanah.

Catatan :
Kelengkapan Berkas :
a. Copy Laporan Penggunaan Air Tanah selama 1 (satu) bulan.
b. Surat Pelaporan yang ditujukan kepada Bupati Tulang Bawang melalui Kepala
Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Tulang Bawang.
c. Berkas yang tidak lengkap akan dikembalikan untuk dilengkapi oleh Wajib Pajak.
Lampiran 1 a. Contoh Format Pelaporan Pajak Air Tanah

Kop Surat
(bilamana ada)
.............., ................... 2014
No.
Surat
Lampira
n
Hal

:
:
:

........................
Satu halaman.
Pengambilan Air Tanah

Yth.

Kepada
Bupati Tulang Bawang
Melalui Kepala Dinas Pertambangan dan
Energi Kabupaten Tulang Bawang
Di
Menggala

LAPORAN BULANAN PENGAMBILAN AIR TANAH

Bulan
: ......................
Tahun
:
.....................
Nama Perusahaan
: ......................
Alamat
: ......................
1. Lokasi sumur bor/sumur pasak/sumur gali/mata air/..........*) :

2.

3.

a. Desa/Kelurahan
: ....................
b. Kecamatan
: ....................
c. Kabupaten
: Tulang Bawang
d. Provinsi
: Lampung
a. Nama titik pengambilan Sumur Ke ..... .. / Nama Mata Air : ......................*)
Nomor registrasi / heregistrasi sumur / mata air : .....................................
b. Nama titik pengambilan Sumur Ke ..... .. / Nama Mata Air : ......................*)
Nomor registrasi / heregistrasi sumur / mata air : .....................................
c. Nama titik pengambilan Sumur Ke ..... .. / Nama Mata Air : ......................*)
Nomor registrasi / heregistrasi sumur / mata air : .....................................
d. ...................................................................
...................................................................
Izin Pengambilan air tanah/Izin Pengambilan air mata air *)
a.
b.
c.

4.

5.

Nomor
:
.....................
Tanggal
:
.....................
Jumlah Maksimum Pengambilan air tanah/ air :
..................... M3/hari
mata air*) yang diizinkan
Meter air atau alat ukur debit lain :
a. Nomor
:
.....................
b. Tanggal peneraan
:
.....................
Jumlah pengambilan air tanah/air mata air *) : ................................ M 3
Debit dan lama pemompaan harian dalam satu bulan terlampir.
........, tanggal-bulan-tahun
Ttd
Cap perusahaan
Nama
(jabatan dalam perusahaan

Tembusan :
1 Kepala Badan Geologi Bandung;
. Gubernur Lampung.
2
.
*) Coret yang tidak perlu

Lampiran 1b. Pedoman Pelaporan Pengambilan Air Tanah

KEPALA SURAT/KOP PERUSAHAAN

Bulan
: ......................... 2014
Sumur Ke
: ......................
No. Registrasi / Heregristrasi Sumur
: .......................
Tanggal

Lama Pemompaan Harian

(Jam)

Debit Pemompaan Harian

(M3/hari)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Dst.
........, tanggal-bulan-tahun
Ttd
Cap perusahaan

Nama
(jabatan dalam perusahaan

Lampiran 2a. Form SKPD

PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

DINAS PERTAMBANGAN DAN ENERGI

Jl. Cemara Komplek Perkantoran Pemkab. Tulang Bawang, Menggala
Telp./Fax. (0726) 21163
SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH
(SKPD)
PAJAK PENGAMBILAN DAN PEMANFAATAN AIR TANAH
MASA PAJAK : ..........Tahun .......
NOMOR
: ...........................
PENGUSAHA PAJAK :
1. NPWPD
: ..............................
2. NAMA PKP
: ..............................
3. JENIS USAHA
: ..............................
4. ALAMAT
: .............................
5. Jumlah yang harus dibayar :
PAJAK PENGAMBILAN DAN PEMANFAATAN AIR TANAH
Pengambilan / Pemanfaatan Air Tanah = ............ M
a. 0 100 M3
( ........
M x Rp. ......... x
20%)
= Rp
...........
b. 101 1.000 M3
( ........
M x Rp. ......... x
20 %) = Rp
..........
c. 1.001 2.500 M3
( .......
M x Rp. ........
x
20 %)
= Rp
..........
d. > 2.500 M3
( ........
M x Rp. .........
x
20 %) = RP
.................. +
Jumlah Pokok Pajak Bulan ............ Tahun ............
Rp ....................,Terbilang : (.........................................................................................................
Rupiah)
Menggala, Tanggal-Bulan-Tahun
DINAS PERTAMBANGAN DAN ENERGI
KABUPATEN TULANG BAWANG
PETUGAS PENETAPAN PAJAK AIR TANAH,

................................................
NIP.....................................

Lampiran 2b. Form SPTPD

PEMERINTAH KABUPATEN TULANG

BAWANG

DINAS PERTAMBANGAN DAN ENERGI

Jl. Cemara Komplek Perkantoran Pemkab Tulang Bawang, Menggala

Telepon/Faximile (0726) 21163
SURAT PEMBERITAHUAN TAGIHAN PAJAK DAERAH
(SPTPD)
PAJAK AIR TANAH
(SPTPD MASA BULANAN)
Tahun Pajak : ...........

Bulan : ..........

PENGUSAHA PAJAK
1.NPWPD
: .....................
2. NAMA PKP
: .....................
3. JENIS USAHA
: ....................
4. ALAMAT
: ......................
5. Volume Pengambilan / Pemanfaatan Air Tanah : ............................. M
Jumlah Pokok Pajak yang harus dibayar : Rp. ......................... ,Terbilang : (............................. Rupiah)
PERNYATAAN :
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi sanksi
sesuai ketentuan perundang undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa
apa yang telah saya beritahukan diatas beserta lampiran-lampirannya adalah
benar, lengkap, jelas dan bersyarat.
Menggala, Tanggal-Bulan-Tahun
KEPALA DINAS
PERTAMBANGAN DAN ENERGI
KABUPATEN TULANG BAWANG,

................................................
NIP.....................................