BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal

:
: JOMBANG
:

Surveior

Kriteria.1.1.1.

SKOR SA

SKOR Maksimal

% SA

10
10
10
10
10
50

10
10
10
10
10
10
60

83.33%

Kriteria 1.1.2.
EP 1.
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
5
25

SKOR Maksimal
10
10
10
30

83.33%

Kriteria 1.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
30

100.00%

Kriteria 1.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
5
10
10
45

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

90.00%

Kriteria 1.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

10
10
10
5
35

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

87.50%

Kriteria 1.2.1
EP 1
EP 2 (tidak ada)
Jumlah

SKOR
10
10
20

SKOR Maksimal
10
10
20

100.00%

Kriteria 1.2.2.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR
10
10
20

SKOR Maksimal
10
10
20

100.00%

SKOR
10
10
10
10
10
10
60

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

100.00%

SKOR
10

SKOR Maksimal
10

EP 1.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Ep 6
Jumlah

1.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Ep 5
Ep 6
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1

FAKTA/ANALISIS

Bukti belum lengkap

Notulen belum lengkap

Bukti evaluasi monitoring

EP 2
EP 3

10
5
25

10
10
30

Kriteria 1.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
EP 11
Jumlah

SKOR
10
10
10
5
5
10
0
5
10
10
10
85

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
110

77.27%

Kriteria 1.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
10
0
30

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

75.00%

Kriteria 1.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
5
10
0
5
30

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

Kriteria 1.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
5
10
10
10
45

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

Belum semua program terevaluasi

83.33%

Data belum lengkap

Data monitoring belum lengkap
Belum dibuat
Belum lengkap

Bukti evaluasi belum ada

Penilaian belum lengkap

Belum ada
Belum lengkap
60.00%

Tidak ada perbandingan dg pkm lain

90.00%

500
590
84.75%

n Puskesmas (PPP)

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

TARGET TANGGAL
PENYELESAIAN
PERBAIKAN

Melengkapi bukti-bukti

10/24/2016

Melengkapi notulen

10/24/2016

Melengkapi bukti evaluasi

10/26/2016

Menyelesaikan pelaksanaan program

10/27/2016

Melengkap data
Melengkapi data monitoring

10/24/2016
10/26/2016

Dibuat
Dilengkapi

10/25/2016
10/24/2016

Dibuat

10/26/2016

Harus dilengkapi

10/24/2016

Dikerjakan
Dilengkapi

10/24/2016
10/26/2016

Meminta data dr pkm lain sbgai perbandingn

10/26/2016

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior

Kriteria.1.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

:
: JOMBANG
:
:

SKOR SA SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR

% SA

10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10

FAKTA/ANALISIS

Jumlah

30

0.00%

KRITERIA 2.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 2.3.3.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

KRITERIA 2.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

KRITERIA 2.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 2.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 2.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 2..3.8
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 2.3.9.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 2.3.10.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 2.3.11.
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10

EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.13.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

2.3.14.

KRITERIA 2.3.15.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.16.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.17.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

2.4.1.

KRITERIA 2.4.2.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.5.1.
EP 1
EP 2

SKOR

10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10

EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

2.6.1.

10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100

0.00%

0
1210
0.00%

(KMP).

PERBAIKAN YANG PERLU

DILAKUKAN

TARGET TANGGAL
PENYELESAIAN
PERBAIKAN

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 3.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

:
: JOMBANG
:
:

SKOR SA SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR SA

10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

FAKTA/ANALISIS

KRITERIA 3.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

0
320
0.00%

tan Mutu Puskesmas (PMP)

PERBAIKAN YANG PERLU

DILAKUKAN

TARGET TANGGAL
PENYELESAIAN
PERBAIKAN

BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA
4.1.1.
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

:
: JOMBANG
:
:

SKOR SA

1
2
3
4
5
6
7
Jumlah

KRITERIA
4.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA
4.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA
4.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA
4.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA
4.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR
Maksimal

% SA

10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR

SKOR

SKOR

SKOR

SKOR
Maksimal
10
10
10

FAKTA/ANALISIS

EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
KRITERIA
4.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA
4.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA
4.2.6
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA
4.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
10
10
60

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
0
0
0
0
0
0

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR

SKOR

SKOR

0
530
0.00%

ang Berorientasi Sasaran (PPBS)

PERBAIKAN YANG PERLU

DILAKUKAN

TARGET TANGGAL
PENYELESAIAN
PERBAIKAN

BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 5.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

:
:
:
:

SKOR SA SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.5
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

SKOR

% SA

10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10

FAKTA/ANALISIS

Jumlah

50

0.00%

KRITERIA 5.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 5.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 5.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 5.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 5.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 5.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 5.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 5.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 5.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 5.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 5.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 5.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 5.6.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 5.7.1.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

KRITERIA 5.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
1010
0.00%

anajemen Program Puskesmas (KMPP).

PERBAIKAN YANG PERLU

DILAKUKAN

TARGET TANGGAL
PENYELESAIAN
PERBAIKAN

BAB. VI. Sasaran Kinerja UKM

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 6.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR SA SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
10
0
60

KRITERIA 6.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

% SA

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

FAKTA/ANALISIS

KRITERIA 6.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

0
290
0.00%

asaran Kinerja UKM

PERBAIKAN YANG PERLU

DILAKUKAN

TARGET TANGGAL
PENYELESAIAN
PERBAIKAN

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 7.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

:
:
:
:
SKOR SA SKOR Maksimal

KRITERIA 7.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.2.3.
EP 1

SKOR

% SA

10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10

FAKTA/ANALISIS

EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.5.3.
EP 1

SKOR

10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10

EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

0.00%

KRITERIA 7.5.4.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

KRITERIA 7.6.3.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

KRITERIA 7.6.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.6.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.6.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.6.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10

EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.8.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.9.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.9.2
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.9.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.10.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.10.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.10.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
1510

10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

0.00%

ang Berorientasi Pasien (LKPP).

PERBAIKAN YANG PERLU

DILAKUKAN

TARGET TANGGAL
PENYELESAIAN
PERBAIKAN

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 8.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

:
:
:
:

SKOR SA

SKOR Maksimal

% SA

10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
110

0.00%

0.00%

KRITERIA 8.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
EP 11
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

KRITERIA 8.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 8.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 8.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 8.1.7.

SKOR

SKOR Maksimal

0
0

FAKTA/ANALISIS

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

0
0

10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 8.1.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 8.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

KRITERIA 8.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
90

0.00%

KRITERIA 8.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

KRITERIA 8.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 8.2.5.

SKOR

SKOR Maksimal

0
0
0

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.3.1.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.3.7.
EP 1
EP 2

SKOR

10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10

EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 8.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 8.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 8.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 8.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 8.7.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 8.7.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
1720

0.00%

enunjang Layanan Klinis (MPLK).

PERBAIKAN YANG PERLU

DILAKUKAN

TARGET TANGGAL
PENYELESAIAN
PERBAIKAN

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 9.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah

:
:
:
:

SKOR SA SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

0.00%

KRITERIA 9.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

KRITERIA 9.3.2.

SKOR

SKOR Maksimal

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

% SA

FAKTA/ANALISIS

PERBAIKAN YANG PERLU

DILAKUKAN

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 9.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 9.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 9.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

KRITERIA 9.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 9.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
0
0

0
580
0.00%

TARGET TANGGAL
PENYELESAIAN
PERBAIKAN

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan mu

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga
Surveio

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otom

BAB
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
BAB. VI. Sasaran Kinerja UKM
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
:
:
1
2
3
4
5
6
7

SELURUH BAB

Nilai akan muncul otomatis.

Total SA

SKOR
MAKSIMUM
E.P

Capaian SA

500

590

84.75%

1210

0.00%

320

0.00%

530

0.00%

1010

0.00%

290

0.00%

1510

0.00%

1720

0.00%

580

0.00%

7760