FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERSEPAN ,ISPA NON PNEUMONIE

Puskesmas

: .

Kabupaten

: .

Bulan

provinsi

: .

Tahun

.
:

.
Lama

Tgl

(1)

N
o.
(2
)

1
0

1
1

1
2

Nama

(3)

Umur

(4)

Jumlah
Item
Obat

(5)

Antibioti
k
Ya/Tidak

(6)

Nama
Obat

(7)
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.

Dosis
Obat

(8)

(hari)

Sesuai
Pedoma
n
Ya/Tidak

(9)

(10)

Pemakaia
n

a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
Total Item
Obat
Retara Item
Obat

N=

Lembar
Resep
Persentase
AB

A/N
b/nx
100%