Laporan Kasus Psikiatrik

Laporan kasus Ilmu Kesehatan Jiwa
Sanatorium Dharmawangsa
VINCENT SURYOPRABOWO,
[07120060091]
LAPORAN KASUS PSIKIATRIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
No. Rekam Medis
: 00.00.00
Tanggal Masuk Rumah Sakit
: 11 Juni 2010
Dokter yang merawat
: dr. O, Sp.KJ
Riwayat Perawatan
: Perawatan ke-tiga
Perawatan pertama
Tahun 2002 Tahun 2004
Perawatan kedua
Tahun 2007 Tahun 2008
Perawatan ketiga
Tahun 2010 Sekarang
I.
II.
IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Bangsa/ Suku
Agama
Pendidikan
: Tn. G
: Laki laki
: 34 tahun
: Indonesia / Tionghoa, makasar (ujung pandang)
: Katolik
: S1, Akuntansi keuangan, Curtin University of
Technology
Pekerjaan
Status Pernikahan
Alamat
: Tidak mempunyai pekerjaan tetap

: Belum menikah
: Kelapa gading, Jakarta Utara
RIWAYAT PSIKIATRIK
Anamnesis diperoleh dari:
- Autoanamnesis (pada pasien pada tanggal 1 - 3 Juli 2010)
- Alloanamnesis
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan- Sanatorium
Dharmawangsa
Periode 14 Juni 14 Juli 2010|

1. Didapat dari
[07120060091]
: Perawat P
Pekerjaan
: Perawat di Sanatorium Dharmawangsa
Hubungan dengan pasien
: Perawat pasien
Tanggal wawancara
: 1 Juli 2010
Tempat wawancara
: Ruang perawatan Sanatorium Dharmawangsa
2. Didapat dari
: Perawat L
Pekerjaan
: Perawat di Sanatorium Dharmawangsa
Hubungan dengan pasien
: Perawat pasien
Tanggal wawancara
: 30 Juni 2010
Tempat wawancara
: Ruang perawatan Sanatorium Dharmawangsa
A. Keluhan Utama
Pasien dirawat karena terlihat gelisah, marah marah, tidak mau makan, mencium bau
wangi wangian, dan sulit tidur selama kurang lebih 1 minggu yang lalu sebelum masuk
sanatorium darmawangsa.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pada tanggal 11 juni 2010, pasien datang ke sanatorium darmawangsa dengan
diantar oleh keluarganya. Kurang lebih 1 minggu pasien terlihat gelisah, tidak mau
makan, dan kesulitan dalam tidur. Menurut keluarga, pasien sering mencium cium
pohon dan bunga. Pada saat ditanya, pasien mengatakan mencium bau wangi meyerupai
dupa (halusinasi olfaktorius). Pasien juga sempat mengatakan acara acara di televisi
2

Dharmawangsa

[07120060091]
sering menyindir pasien (waham referensi), dan mencurigai orang orang sedang
membicarakan pasien (waham referensi). Pasien sempat mendengar suara suara yang
mengkomentari dan memerintah diri nya (halusinasi auditorik commenting), dan sekali
kali melihat kilatan cahaya seperti bentuk hewan melewatinya dengan sangat cepat
(halusinasi visual). Keluarga pasien juga mengatakan pasien telah putus obat kurang
lebih 3 4 bulan lamanya (Consta, Clozaril), pasien sering sekali pergi ke millenium
(diskotik), dan keluarga pasien berasumsi pasien masih menggunakan narkoba. Saat
ditanya pasien menyangkal menggunakan zat zat terlarang.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
a. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien mengaku bahwa ia pernah mengalami depresi yang sangat berat. Dimana
keadaan depresi tersebut memacu dirinya untuk memiliki ide bunuh diri dengan cara
menggantung dirinya. Pasien pertama kali melakukan ide gantung diri tersebut pada
tahun 1998, pada saat itu pasien mengaku sedang memakai shabu dengan cara disuntik
pada dirinya. Tiba tiba pasien berpikir ah lagi bosen, gantung diri aja. Lalu dengan
menggunakan ikat pinggang pasien melakukan ide bunuh diri tersebut. Pasien
mengatakan kalau bunuh diri ternyata tidak sesakit yang terlihat di film film. Namun
kejadian bunuh diri tersebut tidak berhasil terjadi dikarenakan tali ikat pinggang yang
digunakan putus tidak kuat menopang berat badan pasien (preokupasi pikiran). Lalu pada
tahun 2001 kejadian bunuh diri terulang untuk kedua kalinya. Namun kali ini pasien
sedang menjalani rehabilitasi di bogor (NAPZA), ketika itu pasien sedang diam, tiba
tiba mendengar suara suara yang kuat berkata mati... mati... lalu pasien-pun
mengambil tali, dan menggantung dirinya. Akan tetapi niat bunuh diri tersebut gagal
kembali karena tali yang digunakan putus kembali. Dengan kejadian tersebut dapat
disimpulkan pasien mengalami halusinasi auditorik commenting. Pada tahun 1993 pasien
memiliki pacar yang sangat baik, tapi pasien melakukan hubungan seksual dengan wanita
lain yang juga menggunakan obat obatan terlarang. Dalam hal ini pasien merasa takut
dan percaya dirinya terkena penyakit HIV aids (anxiety, waham somatik). Sehingga
hubungan pacaran mereka gagal. Tapi dalam pengecekan test laboratorium pasien
3

Dharmawangsa

[07120060091]
terdiagnosa tidak terkena penyakit HIV. Namun pasien mengalami trauma untuk memiliki
hubungan serius dengan wanita, dan menyimpulkan untuk tidak ingin menjalin hubungan
serius dengan wanita manapun (tidak ingin menikah).
Pada tahun 2001 sekitar bulan Oktober November pasien dimasukan ke dalam
rehabilitasi di pasar kemis oleh keluarga pasien. Pasien berkata merasa tersiksa disana,
dan kapok, karena pasien terus disiksa harus mencabuti daun putri malu pada hari terik di
siang hari, dan mengeluh dianiaya dengan cara digebukin oleh orang orang disana
(waham kejar). Setelah mengalami serangkaian siksaan dan penganiayaan yang dirasakan
oleh pasien sendiri, pasien berjanji tidak akan menggunakan zat zat terlarang lagi (janji
belum dapat dipercaya).
Pada tahun 2002 2004 pasien memasuki sejumlah tempat rehabilitasi dari
sanatorium darmawangsa, RSJ duren sawit, husada, RSJ grogol, getsemany (bekasi), dan
ongkomulio. Pada saat dalam rehabilitasi di getsemany, pasien mulai mendengar kembali
suara suara bakar... bakar... yang memaksa dirinya untuk membakar dirinya dan
semua yang ada disekitarnya (halusinasi auditorik). Pada tahun 2004 pasien pindah tmp
rehabilitasi dan masuk ke sanatorium darmawangsa, disini pasien berhasil meloloskan
diri dari rumah sakit dan pulang ke rumah. Pada saat di rumah pasien segera bergegas ke
kamar nya untuk beristirahat. Sesampainya dikamar pasien merasa marah karena
kamarnya berantakan, dan tidak sesuai kondisinya saat sebelum pasien meninggalkan
kamarnya. Segera saat maminya datang, pasien memukul ibunya berkali kali sampai
maminya terkapar (Agresi). Lalu pasien kembali ke kamar dan tidur. Saat tidur tiba tiba
polisi datang, dan memasukannya ke dalam penjara di suka bumi dan menjalani masa
hukuman 3 tahun.
Lalu pada tahun 2007 2008, pasien kembali masuk ke santorium darmawangsa.
Saat itu pasien sedang dekat pula dengan pasien wanita, pasien mengatakan kalau wanita
tersebut suka dengan dirinya dan mengikutinya kemanapun (erotomania). tapi pasien
merasa tidak suka dengan wanita tersebut dan menghindarinya. Ada pun suatu ketika
4

Dharmawangsa

[07120060091]
wanita tersebut datang kepada pasien dan menampar pipi pasien, lalu pasien merasa tidak
suka, pasien balas menampar pasien, hingga pasien wanita tersebut jatuh dan langsung
meludahinya. Pasien merasa semestinya wanita berada di bawah laki laki (waham
kebesaran).
Pasien kembali di rawat di tempat rehabilitasi puncak pada tahun 2008. Pasien
melihat dengan matanya sendiri jalanan mengalami keretakan, dimana retak tersebut
berjalan menuju dirinya. Lalu ia menanyakan hansip disana untuk memberitahukan yang
dia lihat. Hansip tersebut hanya tertawa, hingga membuat pasien berpikir untuk
membakar hansip itu. Namun pasien belum masuk ke tempat rehabilitasi, tapi pada saat
malam takbiran yang penuh dengan petasan, pasien berkata kepada keluarganya untuk
tidak keluar rumah, dikarenakan pasien beranggapan adanya isu bom. Tapi tiba tiba
ayah tirinya tidak mendengarkan kata kata pasien. Sehingga membuat emosi pasien
meningkat (mood labil), lalu keluarga pasien segera mengantar pasien ke tempat
rehabilitasi di puncak.
Riwayat Gangguan Medis
Pasien pernah dirawat di rumah sakit terkena campak pada masa kanak
kanak, pasien mengeluh terkena campak dikarenakan saat kecil belum menerima
imunisasi campak. Pasien tidak memiliki riwayat kejang dan trauma yang mendukung ke
arah aksis 1.
b. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (NAPZA)
Pasien mengakui pernah mengkonsumsi ganja, shabu-shabu, putaw, ekstasi,
inex (amphetamin), dan heroin. Pasien mengkonsumsi ganja sejak SMP pada tahun 1990,
dan digunakan bersama pil BK (pil untuk anjing menurut keterangan pasien). Pada tahun
1993 1996 pasien berangkat ke Australia untuk pendidikan di luar negeri, disana pasien
menggunakan ganja merek Australia (hidropronik), pasien menjelaskan dengan
menggunakan ganja tersebut dalam 2 kali hisap, mata akan merah dan terasa fly. Pasien
menyimpulkan ganja Australia lebih enak daripada ganja Indonesia. Tahun 1995 pasien
5

Dharmawangsa

[07120060091]
menggunakan putaw. Tahun 1996 pasien menggunakan ekstasi. Pada tahun 1997 2004,
pasien menggunakan putaw dan shabu shabu secara bersamaan. Pasien menjelaskan
putaw terbagi dalam 2 warna, putih dan coklat. Pada yang putih dinamakan kencing
kuda memberikan efek fly yang paling terbaik selama pasien menggunakan zat
psikoaktif. Pasien menyangkal menggunakan putaw yg berwarna coklat, namun pasien
mengetahui penggunaan nya dengan cara di drag. Pasien terus mengkonsumsi zat zat
terlarang tersebut sampai tahun 2001 2004, keterangan penggunaan berdasarkan
wawancara pasien. Pasien berhenti mengkonsumsi heroin karena merasa di dalam dirinya
sudah penuh dengan racun, namun faktor utama pasien berhenti karena pernah masuk
penjara dan mengalami serangkaian siksaan. Pasien juga merupakan seorang perokok
aktif, dan tidak bisa diprediksi berapa batang setiap harinya. Pasien sedang berusaha
untuk berhenti merokok. Riwayat penggunaan alkohol masih dilakukan. Pasien biasa
minum di dalam diskotik dan di rumah.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat prenatal dan perinatal
Selama kehamilan ibu dalam keadaan yang baik mental maupun fisik, serta tidak
menggunakan obat-obatan atau zat. Pasien lahir cukup bulan secara normal dengan
berat normal oleh dokter Ginekolog di rumah sakit.
b. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pada masa bayi dan balita normal. Pasien diasuh
oleh ibu dan bapak kandungnya.
c. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien mengalami perubahan sifat dalam hidupnya. Dikarenakan orang tuanya cerai
pada saat pasien berumur 4 tahun. Banyak mulai timbul masalah saat pasien masuk
SD. Hubungan pasien dengan guru dan teman-teman di sekolah tidak baik.
d. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja

Dharmawangsa

[07120060091]
Pergaulan pasien sangat kacau, pasien sudah mulai merokok, memakai zat zat
psikoaktif seperti ganja, dan pil BK. Pasien mengaku sering tauran saat SMP. Mulai
memasuki masa remaja pasien sudah tinggal memisah jauh dengan keluarganya, dan
tinggal sendiri di australia. Disana pasien masih merokok dan menggunakan ganja
hidropronik.
e. Riwayat masa dewasa
1. Riwayat pendidikan
SD
: Tunas karya (kelas 1, 2, 3), Donbosko (kelas 4, 5, 6)
SMP
: Tunas karya (3 tahun)
SMA
: Donbosko (kelas 1, 2), SMA 3 pindah austalia
Kuliah
: Curtin University of Technology ( 4 tahun, lulus S1)
Saat SD kelas 3 pasien tidak naik kelas ke kelas 4, sehingga pasien pindah ke
sekolah Donbosko. Saat kelas 3 SMA pasien dipindahkan oleh orangtua nya ke
australia untuk dapat pendidikan lebih baik. Pasien sempat 1 tahun mengambil
Diploma di Indonesia sebelum masuk universitas di australia.
2. Riwayat pekerjaan
Pasien pernah bekerja disebuah perusahaan eksport import pada saat pasien
melanjutkan sekolah diplomanya di Indonesia. dan Pasien pernah bekerja di
bangkok bank selama 3 bulan. Pasien mengaku tidak betah dengan kerja
perusahaan, dan merasa capai untuk bekerja dalam waktu yang lama. Pasien
pernah menjadi supir kakaknya, namun akhirnya keluar karena kakaknya merasa
adiknya/pasien bisa mendapatkan pekerjaan yang lebih baik.
3. Riwayat psikoseksual (pernikahan)
Pasien belum pernah menikah. Hubungan seksual dengan wanita yang tidak benar
tidak disangkal.
4. Riwayat kehidupan beragama
Pasien seorang penganut agama katolik. Namun pasien lebih dapat menerima
kotbah agama kristiani. Karena pasien lebih bisa mengenal alkitab lebih dalam.
5. Riwayat pelanggaran hukum

Dharmawangsa

[07120060091]
Pasien mengaku pernah terlibat proses pengadilan dengan pelanggaran hukum

telah melakukan penganiayaan kepada ibunya. Pasien belum pernah terlibat oleh
polisi karena penggunaan obat obatan terlarang.
E. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak ke 3 dari 3 bersaudara. Ayah dan ibu pasien telah bercerai
sejak pasien berumur 4 tahun.
Pasien lebih dekat dengan ibu pasien. Karena pasien masih tinggal bersama
ibunya dan ayah tirinya. Hubungan dengan ibunya pernah kurang baik, dan selalu marah
marah jika bicara dengan ibunya. Penghasilannya saat ini semua berasal dari ibunya.
Hubungan pasien dengan kakak kakaknya tidak baik. Kakak pasien sudah lepas
tangan dengan keadaan pasien (berdasarkan cerita pasien). Ayah pasien tidak pernah
ingin dibicarakan oleh pasien.
Di dalam keluarga belum pernah ada yang memakai obat obatan terlarang
seperti pasien. Dan pasien hanya curiga ibunya juga memiliki emosi yang tinggi, dan
pasien merasa marah karena ibunya masih suka keluar sampai malam untuk pekerjaannya
sebagai sosial asuransi. Dan pasien tidak suka jika ibu nya suka membantu orang lain
dalam bentuk ekonomi. Namun tidak peduli pada pasien.
Ayah
Ibu
Anak I
Anak II
Anak III
: Tn. S
: Ny. R
: Ny. M
: Tn. B
: Tn. G (pasien)

Dharmawangsa

[07120060091]
PEDIGREE (SILSILAH KELUARGA)
PASIE
N
Keterangan:
Ayah
9
Ibu

Dharmawangsa
Pasien

Saudara Laki laki
10
[07120060091]
Saudara Perempuan

Dharmawangsa

[07120060091]
F. Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Sebelum dirawat di Sanatorium Dharmawangsa pasien tinggal di rumah ibunya
dari dulu sampai sekarang. Pasien tidak memiliki pekerjaan tetap, pasien hidup
bergantung pada pendapatan ibunya yang bekerja dalam bidang asuransi. Pekerjaan
terakhir pasien sebagai karyawan bagian akuntansi keuangan di salah satu bank di
Indonesia. Biaya pengobatan pasien diperoleh dari keluarga pasien (Ibu dan kakak
pasien).
G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan lingkungannya
Pasien merasa dirinya masih buruk dan tidak pantas untuk mendapatkan
kehidupannya saat ini. Pasien merasakan dirinya benar benar menyusahkan orang lain.
Pasien ingin bisa membuktikan dirinya bisa lebih baik. Namun masih merasa tidak ingin
memiliki keluarga.
H. Impian, Fantasi, dan Nilai
Pasien ingin bisa menjaga maminya di rumah. Sehingga menjadi keluarga yang
harmonis. Pasien ingin bekerja untuk memiliki pendapatan sendiri. Pasien pernah coba
melamar ke beberapa perusahaan besar, namun pasien masih belum mendapatkan
tawaran pekerjaan tersebut.
III. STATUS MENTAL (25-26 April 2010)
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien adalah seorang pria yang tampak sesuai dengan umurnya,
postur tubuh gemuk dengan kulit coklat dan rambut hitam dengan
pakaian yang berupa kaos sederhana yang terlihat usang dan celana
pendek yang sudah agak kusam.
2. Kesadaran
11

Dharmawangsa

[07120060091]
Kesadaran pasien secara biologis kompos mentis dengan kualitas

kesadaran psikologis yang terganggu dikarenakan adanya waham dan
halusinasi auditorik maupun visual. Pasien mampu berinteraksi sosial
dengan pasien lain serta petugas di Sanatorium Dharmawangsa dengan
baik.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sebelum diwawancara, pasien sedang duduk santai menonton tv di
ruang aula. Selama wawancara pasien cukup tenang dan kooperatif.
Pasien mau menceritakan apa yang pasien telah alami dengan baik.
Pasien menjawab pertanyaan dengan tenang dan santai. Setelah
wawancara pasien kembali menonton tv dan bicara santai dengan
pasien lain. Sehari-hari pasien kadang suka merenung.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Selama wawancara pasien bersifat kooperatif dan sangat aktif. Pasien
akan bercerita walaupun tidak ditanya dan pasien akan menjelaskan
apa yang ditanyakan kepadanya. Pasien tidak agresif dan tidak
menentang pemirsa saat wawancara.
B. Alam Perasaan (Emosi)
Mood
Afek
o Stabilitas
o Pengendalian
o Echt/unecht
o Empati
o Skala diferensiasi
o Keserasian
C. Pembicaraan
Kuantitas
Kualitas
12
: Euthym
: Sesuai (appropiate)
: Stabil
: Cukup
: Echt
: Ada dan dapat diraba-rasakan
: Luas
: Serasi
: Pasien berbicara banyak

: Spontan, volume suara cukup, intonasi baik dan artikulasi

Dharmawangsa

[07120060091]
jelas. Irama suara sesuai dengan isi pembicaraaan. Pasien berespon baik
terhadap pertanyaan dan menjawab sesuai dengan pertanyaan pemeriksa
dengan ide cerita yang baik.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
a. Auditorik
Pasien selalu mendengar suara-suara yang berkeluh kepada
dirinya dan juga berkomentar tentang kegiatan yang sedang pasien
lakukan. Pasien juga pernah mendengar suara - suara yang
menyuruhnya untuk membunuh dirinya sendiri. Suara-suara yang
didengar pasien dapat berupa tawa maupun menggerutu dan pasien
yakin bahwa yang ia dengar nyata.
b. Visual
Pasien pernah melihat adanya belakangan ini sempat
melihat ada sebuah lentera api, yang bersinar seperti kilatan cahaya
menuju ke matanya. Pasien pun sempat melihat kilatan cahaya yang
menyerupai bentuk hewan melewatinya.
c. Olfaktorius
Pasien mencium adanya bau wangi bunga. Bau tersebut
pasien cari terus menerus. Bau tersebut muncul pada saat pasien
sedang terbengong sendiri. Menurut keluarga pasien, pasien sering
mencium pohon pohon disekitar halaman rumah.
2. Ilusi
Tidak ditemukan
3. Depersonalisasi
Tidak ditemukan
4. Derealisasi
13

Dharmawangsa

[07120060091]
Pasien sadar dia berada di Sanatorium Dharmawangsa untuk kebaikan

dirinya..
E. Fungsi Intelektual (Sensorium dan Kognisi)
a. Sensorium/Taraf Kesadaran dan Kesigapan
Kesadaran Neurologis
Kompos Mentis
Kesadaran Psikiatrik
Terganggu (adanya halusinasi dan waham)
b. Fungsi Kognitif
Intelegensi dan Kemampuan Informasi
Taraf pengetahuan umum pasien baik dan sesuai dengan tingkat
pendidikan dan dapat mengikuti kejadian politik yang sedang
berlangsung.
Orientasi
o Orientasi waktu: Tidak terganggu
Pasien
mengetahui
kapan
dirinya
masuk
Sanatorium
Dharmawangsa dan mengetahui hari serta tanggal saat wawancara.

o Orientasi tempat: Tidak terganggu
Pasien mengetahui bahwa ia sedang dirawat di Sanatorium
Dharmawangsa di Jakarta dan sedang berada di aula saat
wawancara berlangsung.
o Orientasi orang: Tidak terganggu
Pasien mengingat dokter yang merawatnya dan nama pasien lain.
14
Daya ingat

Dharmawangsa

[07120060091]
o Jangka panjang: Tidak terganggu

Pasien dapat mengingat kejadian-kejadian tentang masa lalunya
dan keluarganya dengan baik.
o Jangka pendek: Tidak terganggu
Pasien mampu menceritakan kegiatan yang dilakukan sejak pagi
Hari sampai dimulainya wawancara.
o Daya ingat sesaat: Tidak terganggu
Pasien dapat mengulangi 3 kata yang diberikan untuk diingat.
o Daya ingat segera: Tidak terganggu
Pasien dapat mengulangi kata-kata yang telah dikatakan
sebelumnya dan mengucapkan kembali apa yang ditanyakan
sebelumnya.
Konsentrasi dan Perhatian

Tidak terganggu. Pasien dapat mengikuti pembicaraan dan
menjawab pertanyaan dengan baik. Pasien juga dapat melakukan
saat diminta untuk mengurangi angka 100 dengan 7 secara terus
menerus.
Kemampuan Membaca dan Menulis

Tidak terganggu. Pasien masih dapat membaca dan menulis
dengan baik.
15
Kemampuan Visuospasial

Dharmawangsa

[07120060091]
Baik. Pasien dapat berjalan dengan baik tanpa menabrak benda

sekitarnya dan pasien dapat bermain ping-pong dengan sangat
baik.
Pikiran Abstrak
Pasien dapat mengartikan peribahasa ada udang dibalik batu.
Kemampuan Menolong Diri Sendiri

Baik. Pasien dapat melakukan kegiatan sehari-hari seperti makan
dan mandi tanpa bantuan orang lain.
F. Proses Pikir
1. Arus pikir
a. Produktivitas
: Logorrhea
b. Kontinuitas
: Tidak terganggu
c. Hendaya berbahasa
: Tidak terganggu
2. Isi pikir
a. Preokupasi
: Tidak ditemukan
b. Waham
i. Waham referensi
Pasien merasa film film di televisi menyindir dirinya dan
kadang merasakan orang orang sedang membicarakan
dirinya.
ii. Waham Kejar
Pasien mengaku bahwa ada binatang seperti cahaya
mengikutinya.
G. Pengendalian Impuls
Tidak ditemukan adanya gangguan pengendalian impuls.
H. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial
2. Uji daya nilai
3. Penilaian realita
: Tidak terganggu
: Tidak terganggu
: Terganggu, ditandai dengan adanya halusinasi
Visual, auditorik, dan olfaktorius
I. Tilikan
16

Dharmawangsa

[07120060091]
Derajat 2. Pasien mengakui dan menyangkal bahwa dirinya sakit pada saat yang
bersamaan.
J. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya.
17

Dharmawangsa

IV.
[07120060091]
PEMERIKSAAN FISIK
A . Status Internus
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Kompos Mentis
Tensi
: 130/70
Nadi
: 80x / menit
Suhu badan
: 37,4 C
Frekuensi pernapasan
: 20 x/menit
Berat badan
: 75 kg
Kepala
: Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut pendek berwarna hitam
Mata
: Sklera ikterik (-/-), sklera hiperemis (-/-), konjungtiva anemis (-/-)
Hidung
: Bentuk normal, tidak ada sekret
Telinga
: Bentuk normal, fungsi pendengaran baik
Mulut
: Bibir lembab, lidah bersih
Jantung
: Bunyi jantung I-II murni, gallop (-), murmur (-)
Paru-paru
: Vesikular, rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen
: Bising usus (+), hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan/lepas
Ekstremitas atas
: Akral teraba hangat, tidak terdapat deformitas
18

Dharmawangsa

Ekstremitas bawah
[07120060091]
: Akral teraba hangat, tidak terdapat deformitas
B. Status Neurologik
Rangsang meningeal
: Kaku kuduk (-)
Peningkatan TIK
: (-), tidak ada nyeri kepala, muntah proyektil (-)
N. Craniales
: Baik
Pupil
: Bulat, isokor, diameter 3 mm,Refleks cahaya (+/+)
Sensibilitas
: Baik
Motorik
: Baik
Fungsi Serebelum & Koordinasi
: Tidak terganggu
Fungsi Luhur
: Bahasa dan kognitif tidak terganggu
Refleks fisiologis
: Tidak diketahui
Refleks patologis
: Tidak diketahui
Kesan : Kondisi medis umum dalam batas normal

V.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada pemeriksaan lab pada tanggal 11 juni 2010 tidak didapatkan kelainan. Namun
pada tanggal 15 juni 2010, pasien mengalami demam. hasil trombosit mengalami
penurunan. Pada pemeriksaan zat zat NAPZA tahun 2008 didapatkan hasil negatif.
VI.
19
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Dharmawangsa

[07120060091]
Pasien adalah seorang pria berumur 34 tahun yang dibawa oleh

keluarganya ke Sanatorium Dharmawangsa untuk kedua kalinya dikarenakan pasien
mulai marah-marah kembali, dan mudah curiga terhadap apapun, selama seminggu
pasien sulit sekali untuk makan, dan mengalami penurunan berat badan kurang lebih
4 kg, dan sudah 6 bulan pasien juga tidak minum obat yang telah diresepkan
sebelumnya. Sehingga mulai timbul halusinasi pada dirinya (visual, olfaktorius, dan
auditorik).
Halusinansi terjadi pada saat pasien sedang merenung dan fokus pada satu
hal. Saat itu pasien mulai mencium bau wangi, dan mulai bersikap mencari sumber
bau tersebut, pasien menyatakan bahwa dirinya sedang kacau, dan melakukan
mekanisme pertahanan dengan mengatakan tetangga sebelah sedang membakar dupa.
Halusinasi visual, terlihat sebelum tercium bau wangi wangian. Terlihat
seperti kilatan cahaya yang menyerupai hewan melewatinya dari belakang. Lalu
pasien mulai mendengar pula suara suara yang terus mengkomentarinya.
Menurut keluarga pasien kadang masih sering pergi ke milenium
(diskotik) dan keluarga menduga adanya penggunaan zat zat NAPZA. Namun dari
hasil pemeriksaan laboratorium, tidak ditemukan adanya penggunaan zat zat
tersebut.
Selama dirawat di Sanatorium Dharmawangsa untuk ketiga kalinya pasien
mulai mengalami perbaikan. Wahamnya sudah mulai berkurang tetapi halusinasi
auditorik, olfaktori maupun visual masih dialami oleh pasien.
20
Afek
: sesuai (appropriate)
Kualitas Pembicaraan : spontan
Halusinasi
: Ada (halusinasi auditorik, olfaktori dan visual)
Derealisasi
: Ada
Waham
: Ada (Waham referensi dan kejar)
Asosiasi longgar
: Tidak ada
Inkoherensia
: Tidak ada
Perilaku
: Baik
Kebersihan diri
: Baik
Psikomotor
: Baik

Dharmawangsa

-
Tilikan
[07120060091]
: Derajat II. Pasien mengakui dan menyangkal bahwa
dirinya sakit pada saat yang bersamaan.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I
Berdasarkan Ikhtisar Penemuan Bermakna, kasus ini menurut PPDGJ-III digolongkan
ke dalam Gangguan Jiwa Skizophrenia Paranoid karena adanya gangguan jiwa
berupa waham referensi dan kejar, halusinasi auditorik commenting, mengkomentari
tingkah laku pasien, halusinasi visual berupa kilatan cahaya yang menyerupai hewan,
serta olfaktorius, dengan mencium bau bau wangi seperti bunga yang tidak
diketahui asalnya. Pasien juga menunjukkan adanya gejala negatif berupa pasien
menjadi lebih suka diam, menyendiri, dan merenung menatap langit.
Aksis II
Tidak ada diagnosis
Aksis III
Tidak ada diagnosis
Aksis IV
Ada masalah yang timbul dikarenakan mudah marahnya pasien kepada ibunya.
Dan masih memiliki beban untuk mendapatkan pekerjaan.
Aksis V
GAF Scale : 75 (gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial,
pekerjaan, sekolah, dll)
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: F20.0
(Skizophrenia Paranoid)
Aksis II
: Tidak ada diagnosis
Aksis III
: Tidak ada diagnosis
Aksis IV
: Z63.1
21

Dharmawangsa

Aksis V
IX.
[07120060091]
( Masalah dalam hubungan dengan orang tua dan mertua)

Tidak ada pekerjaan
: GAF = 75
DAFTAR PROBLEM
1. Organobiologik
Pasien tidak memiliki masalah yang berhubungan dengan organobiologik pada
saat ini. Tidak ada ketergantungan akibat pemakaian NAPZA (baik toleransi
maupun gejala putus obat/withdrawal)
2.
-
Psikologik
Afek appropriate
Gangguan penilaian realita (Halusinasi auditorik, olfaktori dan visual)
Gangguan isi pikir (Waham referensi dan kejar)
Gejala negatif (pasien suka diam menyendiri, dan merenung dengan pembicaraan
seperlunya)
3. Sosial/Keluarga/Budaya
- Masalah dengan keluarga (ibu pasien) akibat nya pasien mudah marah
X.
PROGNOSIS
A . Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis baik:
Pasien tidak mengalami gangguan mental organik

Pasien kooperatif dengan dokter pemeriksa
Dukungan keluarga baik
Waham yang dialami sudah mulai berkurang
B . Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk :
Masih adanya halusinasi

Gejala negatif pasien masih ada
Tilikan pasien derajat II
Ada riwayat percobaan bunuh diri
Kesimpulan prognosisnya adalah dubia ad bonam.

XI.
22
TERAPI
Dharmawangsa

[07120060091]
A . Psikofarmaka
-
Zyprexa (Olanzapine) 1 x 10 g pada pagi hari

Frimania 2 x 400 g
Clozaril 1 x 100 g pada malam hari
Meolopam 1 x 2 g pada malam hari
Injeksi Risperdal consta 50 mg / 2 minggu
Pasien menolak minum clozaril, dikarenakan pasien merasa obat tersebut jika
digunakan membuat pasien tidak merasakan tidur yang nyenyak, dan saat
terbangun bingung karena tidak merasakan rasanya tidur.
B. Psikoterapi
Terapi suportif
o Membuat pasien nyaman, diterima, bersikap empati dan mengerti
keadaan pasien.
o Memotivasi pasien agar mau mengungkapkan apa yang dirasakan agar
dapat diberikan positive reinforcement.
C. Sosioterapi
Family support, yaitu membantu agar keluarga mengetahui dengan jelas

keadaan pasien dan mendukung untuk program terapi yang akan diterapkan
pada pasien.
Social skill training, yaitu membantu pasien untuk dapat kembali
berkomunikasi dengan efektif dengan cara menyertakan pasien dalam kegiatan
yang melibatkan komunikasi dengan sesama pasien maupun orang lain.
D. Terapi problem organobiologik

Pasien dapat diberikan penyuluhan tentang efek buruk merokok agar pasien dapat mulai untuk
berhenti mengkonsumsi rokok.
XII. DISKUSI
23

Dharmawangsa

[07120060091]
Diagnosis
Dari gejala klinis dan pengamatan selama berada di Sanatorium Dharmawangsa, berdasarkan
pedoman diagnosis PPDGJ-III pasien telah memenuhi kriteria untuk diagnosis relapse
skizophrenia paranoid. Pada pasien terdapat gejala positif (waham kejar dan referensi, halusinasi
auditorik, olfaktori, visual) dan gejala negatif (merenung, berdiam diri). Gejala telah muncul
selama kurang lebih 12 tahun dan pasien tidak mau meneruskan meminum obat saat sudah keluar
dari Sanatorium Dharmawangsa.
Pokok Masalah
Pada pasien meskipun waham yang pada awal mula ditemui sudah mulai berkurang, halusinasi
auditorik, olfaktori dan visual yang dimiliki masih menonjol. Masih dapat dilihat gejala negatif
pada pasien. Gejala-gejala yang timbul dapat menggangu fungsi sosial maupun okupasional
sehingga dapat menurunkan kualitas hidup secara menyeluruh. Pasien juga tidak mau
mengkonsumsi obat saat sudah keluar dari lingkungan perawatan.
Terapi
-
Farmakoterapi
Pada pasien ini masih ditemukan gejala positif seperti halusinasi dan waham maupun gejala
negatif oleh karena itu obat antipsikosis patut diberikan. Dalam kondisi ini pasien diberikan obat
antipsikosis atipikal karena selain dapat mengurangi gejala positif maupun negatif, obat-obatan
antipsikosis atipikal dapat meminimalisasikan efek samping yang mungkin timbul pada obat
antipsikosi lainnya yaitu extrapyramidal syndrome. Pada pasien ini diberikan 2 obat antipsikosis
atipikal yaitu Olanzapine dan Clozapine karena menurut penelitian kombinasi ini dapat
meningkatkan efikasi dari obat antipsikosis sehingga gejala yang timbul dapat jauh berkurang
dibandingkan hanya diberikan monoterapi dengan clozapine.
Selain itu pasien ini diberikan juga obat golongan SSRI yaitu frimania (lithium carnonate) oleh
karena pasien memiliki riwayat untuk percobaan bunuh diri dan dengan obat antidepresan ini
24

Dharmawangsa

[07120060091]
dapat mengembalikan mood dan afek yang normal pada pasien dan mengurangi resiko untuk
terjadinya percobaan bunuh diri yang berikutnya.
-
Psikoterapi dan sosioterapi
Psikoterapi diberikan dengan tujuan untuk memperbaiki/ mengurangi gangguan problem

psikiatrik yang timbul. Untuk pasien ini dapat diberikan terapi suportif untuk membuat pasien
yakin bahwa dirinya diterima dan mengurangi gangguan psikiatriknya. Sedangkan sosioterapi
dapat diberikan untuk membantu memperbaiki kembali keterampilan komunikasi pasien dan
fungsi sosialnya seperti saat sebelum timbulnya gejala.
XIII. TINDAK LANJUT (FOLLOW UP)

Subyektif
:Pasien sudah merasa lebih baik dan dapat tidur dengan nyenyak
setiap malamnya.
Obyektif
: Halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+), halusinasi olfaktori
(+)
Assesment
Perencanaan
25
: Pasien menderita Relapse Skizophrenia paranoid

: Terapi dengan antipsikotik atipikal dan SSRI antidepresan
Invega tab (Paliperidone) 6 mg 1x1 pada pagi hari
Elizac tab (Fluoxetine) 20mg 1x1 pada siang hari
Clorilex tab (Clozapine) 100mg 1x1 pada malam hari

Dharmawangsa

[07120060091]
XIV. LAMPIRAN-LAMPIRAN
A . Skema Perjalanan Gangguan
1976,
Pasien
Lahir
199
5,
1981,
orang tua
pasien
1990, SMP
pemakaian
ganja, dan BK pil
1998, Pasien
mulai ide
bunuh diri
1997
shabu+putau
(suntik
1993,
ganja
hidroproni
2002,
Halusinasi
auditorik
bakar..
2001,
halusinasi
auditorik
mati..
mati..
2004, masuk
SDW, rehab
B. Cuplikan Wawancara
26
2007,
masuk
SDW ke
dua
rehab.
Namun

Dharmawangsa
2010,
Sekarang
pasien
dirawat untuk
ketiga kalinya
di SDW, dan
halusinasi ,
dan waham

[07120060091]
C. Gambar dan Tulisan Tangan Oleh Pasien
27

Dharmawangsa

Laporan Kasus Psikiatrik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Kasus Psikiatrik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan kasus Ilmu Kesehatan Jiwa