Akreditasi Puskesmas dan Klinik .

12/13

Pedoman
Dokumen.

PROSEDUR RUJUKAN

Puskesmas
Berbah

No. Kode

: BRB/VII/TMM-??/15

Terbitan

: 01

SPO

Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas
Berbah

drg. Dwi Prastowo S

19630326 200003 1 002

No. Revisi

: 00

Tgl. Mulai Berlaku : 01 Juni 2015

Halaman

: 1- 2

./;

1. P Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan

engertian
pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu/lebih kasus penyakit
atau masalah kesehatan secara vertikal dari unit berkemampuan kurang
kepada unit yang lebih mampu, atau secara horizontal antar unit-unit yang
setingkat kemampuannya (Sistem Kesehatan Nasional Depkes RI, 2009))
2. T Mengupayakan pasien untuk mendapatkan pelayanan yang lebih memadai
ujuan
ebijakan

3. K SK kepala puskesmas tentang kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan

pasien
4. R Permenkes No 75 tahun 2014

eferensi

Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13

Pedoman
Dokumen.

PROSEDUR RUJUKAN

Puskesmas
Berbah

No. Kode

: BRB/VII/TMM-??/15

Terbitan

: 01

No. Revisi

: 00

SPO

Tgl. Mulai Berlaku : 01 Juni 2015

Halaman

5. P 1.
eralatan
2.
dan Bahan
3.
4.
5.
6.
7.
6. P
rosedur

: 2- 2

Tensimeter
Stetoskop
Kasa
Termometer
Tabung oksigen
Infus set
Cairan infus : RL
1.
Petugas melakukan melakukan kajian terhadap pasien sesuai
standar profesi (SOP)
2.
Petugas menegakkan diagnosis utama dan diagnosi banding
3.
Petugas memberikan informasi tentang risiko penyakit, risiko

Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13

Pedoman
Dokumen.

PROSEDUR RUJUKAN

Puskesmas
Berbah

No. Kode

: BRB/VII/TMM-??/15

Terbitan

: 01

No. Revisi

: 00

SPO

Tgl. Mulai Berlaku : 01 Juni 2015

Halaman

: 3- 2

pengobatan
4.
Petugas memberikan informasi kepada pasien bahwa kondisi
pasien membutuhkan evaluasi lebih lanjut di faskes sekunder
5.
Petugas memberikan informasi kepada pasien tentang faskes
sekunder yang mampu menangani kondisi pasien
6.
Petugas meminta persetujuan pasien tentang tujuan faskes
sekunder.
7.
Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan, petugas
memberikan informasi tentang alternatif pengobatan, risiko alternatif
pengobatan dan risiko tentang keputusan yang diambil pasien
8.
Apabila pasien setuju untuk dilakukan rujukan, petugas

Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13

Pedoman
Dokumen.

PROSEDUR RUJUKAN

Puskesmas
Berbah

No. Kode

: BRB/VII/TMM-??/15

Terbitan

: 01

No. Revisi

: 00

SPO

Tgl. Mulai Berlaku : 01 Juni 2015

Halaman

: 4- 2

menulis secara lengkap data di dalam surat rujukan yang meliputi :

Nama faskes dan poli yang dituju beserta lokasi faskes
tersebut
Identitas pasien berupa nama, umur dan alamat serta nomor
kartu jaminan
Resume klinis berupa anamnesis singkat, hasil pemeriksaan
fisik, diagnosis utama dan diagnosis banding, pengobatan yang telah
diberikan
Paraf petugas
9.

Petugas mencatat rujukan dalam buku register rujukan.

Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13

Pedoman
Dokumen.

PROSEDUR RUJUKAN
No. Kode

: BRB/VII/TMM-??/15

Terbitan

: 01

No. Revisi

: 00

SPO

Puskesmas
Berbah

Tgl. Mulai Berlaku : 01 Juni 2015

Halaman

7.

istribusi
8. D
okumen
Terkait

: 5- 2

10.
Petugas meminta pasien untuk memintakan stempel nama
petugas dan puskesmas di bagian kasir.

Dokter

Perawat

Bidan
Surat Rujukan
Rekam Medis